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DISCUSIÓN
El efecto agudo de los AINE en personas con una función renal
normal es prácticamente desdeñable, posiblemente en consonancia
con la escasa importancia de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadores
en esta situación. Sin embargo, en situaciones patológicas en
que esté comprometida la perfusión renal, como es el caso de los
pacientes hipertensos, el riñón incrementa la síntesis de prostaglandinas,
que desempeñan un papel esencial en la capacidad renal de regular
el equilibrio hidroeléctrico por varios mecanismos: antagonizando
la acción de la hormona antidiurética, inhibiendo el trasporte
activo de cloro en la rama ascendente del asa de Henle, y regulando
el flujo renal. La inhibición de la síntesis de prostaglandinas
renales origina una disminución en la capacidad para diluir la
orina, lo cual conduce a la retención de agua y en menor proporción
a la retención de sodio. El menor aporte de sodio en los túbulos
distales, y la supresión de la secreción de renina prostaglandina-dependiente,
favorece la captación de K+, lo cual puede provocar hiperpotasemia.
Y como consecuencia de los anteriores efectos, los AINEs pueden
provocar edemas, descompensar una insuficiencia cardiaca, o como
es el caso que presentamos, poner de manifiesto o agravar una
hipertensión.
El efecto sobre la P.A. es más acentuado en pacientes cuya ingesta
de sal es relativamente alta (1).
Estos pacientes tienden a retener sodio, por lo que la expansión
de volumen consecuente así como el incremento de las resistencias
vasculares contribuyen a elevar la P.A.
Estas complicaciones pueden ser inducidas por cualquier tipo
de AINEs, incluidos los inhibidores selectivos de la COX-2. Pero
es menos frecuente con Sulindaco o dosis bajas de Aspirina, u
otros tipos de analgésicos cono el Paracetamol (2-4).
En pacientes previamente normotensos, muchos estudios describen
mínima o nula elevación de la P.A. tras la toma de AINEs (4,5).
Sin embargo, en un estudio prospectivo (Nurses´Health Study II)
que incluía 80.000 mujeres entre 31 y 50 años, sin historia previa
de hipertension arterial, el riesgo relativo de desarrollar hipertensión
con toma de AINEs, tras dos años de seguimiento, comparado con
las que no los tomaban, era de 1.86 (6).
Este aumento del riesgo no se observó con AAS. Resultados similares
se obtuvieron en un segundo estudio epidemiológico con mujeres
de mayor edad, entre 44 y 69 años, tras 8 años de seguimiento.
En este caso sí se observó también un aumento del riesgo relativo
con AAS (7).
Por otra parte, los AINEs disminuyen el efecto antihipertensivo
de grandes grupos de fármacos como son los IECA, los diuréticos
y los beta-bloqueantes adrenergicos. Pero no interactúan con los
antagonistas del calcio ni las drogas de acción central.
Además del efecto descrito sobre la presión arterial, los AINEs
pueden producir daño renal por otros mecanismos, a nivel intersticial,
o bien a nivel glomerular.
La Nefritis Intersticial Aguda se manifiesta con hematuria, piuria,
cilindros hialinos y proteinuria, así como una elevación aguda
de los niveles de creatinina sérica. Es típica la ausencia del
cuadro completo de reacción alérgica (fiebre, rash, eosinofilia,
eosinofiluria), pero alguno de estos componentes puede estar presente.
En el intersticio encontramos un infiltrado compuesto por linfocitos
T principalmente. El mecanismo fisiopatológico aún no es bien
conocido, pero es posible que al inhibirse la ciclooxigenasa por
la acción de los AINEs, exista una mayor conversión del ácido
araquidónico en leucotrienos, los cuales activan las células T
helper. En cuanto al tratamiento, no hay evidencias definitivas
sobre el beneficio del uso de corticoides en estos casos. En general,
se considera este tratamiento en los pacientes en el que el deterioro
de la función persiste más de 1 o 2 semanas después de la suspensión
de los AINEs.
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| Fig. 2 Nefritis intersticial aguda con extenso
infiltrado inflamatorio en el intersticio renal. HE x 500 |
La enfermedad de cambios mínimos y la nefropatía membranosa son
las glomerulonefritis que se asocian al uso de estos fármacos.
Algunos autores apuntan que la segunda es mucho más frecuente
de lo que comúnmente se piensa (8).
Los AINEs dañan el glomérulo al producir aumento de linfoquinas
por activación de linfocitos T; lo que se traduce clínicamente
con un síndrome nefrótico.. La mayoría de los casos descritos
se han relacionado con la toma de Diclofenaco, aunque probablemente
cualquier AINEs puede producirlo. En general, se trata de un daño
reversible, resolviéndose completamente tras varias semanas o
meses de la suspensión de los AINEs.
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| Fig. 3 Glomerulonefritis membranosa: se observa
engrosamiento de membranas basales con conservación de la
luz capilar. Pueden detectarse pequeños depósitos regulares
fucsinófilos en la vertiente epitelial de membranas basales.
Tricrómico de Masson. |
En cuanto al uso de vasoconstrictores tópicos como la Xilometazolina,
su uso continuado puede llegar a producir HTA crónica o transitoria
. El mecanismo de acción radica en su agonismo alfa-adrenérgico
por estimulación directa de los alfa-receptores y descarga indirecta
de noradrenalina de los sitios de reserva neuronales.
En definitva, son numerosos los fármacos que pueden provocar
elevaciones sostenidas o transitorias de la P.A., produciendo
alguna de ellas verdaderos cuadros de urgencias o emergencias
hipertensivas. Debe tenerse siempre en cuenta la posibililidad
de HTA secundaria a las mismas, tanto en personas supuestamente
sanas, como en pacientes hipertensos con cifras tensionales no
controladas a pesar de un tratamiento adecuado.
Como alternativas terapéuticas al uso de AINEs proponemos el
Paracetamol o el Metamizol. El AAS a bajas dosis no se asocia
en general con los problemas que puede provocar a altas dosis,
e incluso tiene un efecto hipotensor si se administra por la noche.
Entre los AINEs, el más recomendable es el Sulindaco. Y en cuanto
a los fármacos hipotensores, los calcio antagonistas son una buena
opción en pacientes en los que sea necesario a pesar de todo el
tratamiento con AINEs.
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