Discusión
La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en nuestro país oscila en torno al 30 % en la población adulta (entre 18 y 65 años) considerando la actual definición, valores de presión arterial iguales o superiores a 140/90 mmHg. La proporción de HTA secundaria no supera el 5 % de todas las hipertensiones, tanto en atención primaria como en unidades especializadas.
Una causa frecuente de HTA es la originada por la lesión estenótica de una o ambas arterias renales, la denominada HTA vasculorrenal (HTAVR). Su prevalencia es del 1 % en poblaciones no seleccionadas, pero alcanza el 25 % en los casos de HTA acelerada o maligna.
No debemos olvidar que el diagnóstico de HTA esencial es un diagnóstico de exclusión que debe someterse constantemente a revisión de acuerdo con las circunstancias clínicas de la evolución de cada paciente. Por tanto, en determinadas condiciones se aconseja profundizar más en el estudio etiológico: HTA refractaria, sujetos menores de 35-40 años con hipertensión moderada o grave, mal control tensional en pacientes previamente bien controlados con el tratamiento y en aquellos casos en los que la anamnesis, la exploración clínica o los análisis de rutina sean sospechosos de una hipertensión secundaria.
La HTA vasculorrenal por fibrodisplasia de la media es más prevalente en mujeres jóvenes, mientras que la HTAVR por arteriosclerosis es más frecuente en varones mayores de 50 años.
Los iones en sangre, sodio y potasio, constituyen un importante elemento para valorar la sospecha de HTA secundaria. En la Tabla 1 se muestran los datos clínicos sugestivos de HTAVR. Podemos encontrar hipokaliemia, como en el caso de nuestra paciente, por un hiperaldosteronismo secundario a una producción elevada de renina por parte del riñón isquémico. Sin embargo, sólo un 50-80 % de los pacientes con HTAVR presentan elevación de la actividad de renina plasmática (PRA) periférica, simpre que el estudio se realice en condiciones optimas y ausencia de hipotensores. La determinación de la actividad de renina en muestras extraídas de las venas renales y su comparación con los niveles en vena cava inferior, es una forma de demostrar el papel presor del riñón isquemico y su contribución en la hipertensión. Una diferencia en el cociente de las cifras de PRA entre ambos riñones superior a 1.5, suguiere producción de renina por el rinón estenotico y ausencia de secrección en el riñón contralateral sano. En la actualidad, esta determinación se reserva para casos muy especiales, como lesiones bilaterales o riñones isquemicos atroficos y se plantea la posibilidad de realizar nefrectomia.
Las técnicas de confirmación diagnóstica son exploraciones morfológicas como la angiografía digital intravenosa (DIVA) que permite obtener excelentes imágenes vasculares y el contraste se introduce vía venosa, lo que hace la exploración menos invasiva. La arteriografía renal, es la prueba por excelencia (“gold estándar”), además de permitir confirmar el diagnóstico permite actuación terapéutica mediante dilatación intraluminal percutánea (angioplastia). La ecografía-doppler, la angiografía con resonancia magnética o la angiografía con TC espiral son nuevas opciones para la confirmación diagnóstica de la HTAVR (Tabla 2). No son necesarias realizar todas estas pruebas y en cada caso habrá que hacer un analisis individualizado y aplicar los test más apropiados.
Los objetivos del tratamiento de la HTA se centran en la reducción de la morbimortalidad asociada. En el caso planteado, la paciente no presenta alteración de la función renal, pero la HTAVR es una de las causas de insuficiencia renal. El tratamiento debe ir encaminado a normalizar las cifras de la presión arterial y conservar o mantener la masa renal, para preservar la función renal. Esta debe vigilarse estrechamente (mediante la determinación periódica de creatinina plasmática, aclaramiento de creatinina y proteinuria), así como la posible reaparición de estenosis (por medio de la realización de un renograma cada seis o doce meses). La fibrodisplasia de las arterias renales con frecuencia afecta también a arterias intrarrenales. Los resultados de la angioplastia en tratamiento de las lesiones fibrodisplásicas son sensiblemente mejores (70 % de los casos se cura la hipertensión y en 20-25%, desciende la presión arterial con o sin hipotensores), mientras que en la arteriosclerosis los resultados son sensiblemente inferiores (50% de curaciones), con elevada incidencia de reestenosis.
