a. Tratamiento realizado:

Se realizó un tratamiento con furosemida endovenosa y captopril por vía oral, mejorando el estado general de la paciente así como la disnea y las cifras de PA: 152/80 mm Hg, quedando asintomática. En el análisis de control en planta se constató un aumento de la creatinemia de 220 micromol/l y kaliemia de 5,9 mmol/l, por lo cual se decidió la retirada de IECAS, prescribiéndose tratamiento con diuréticos por vía oral y amlodipino. Tras la modificación la creatinemia descendió a 135 micromol/l y la kaliemia a 4,2 mmol/l, manteniéndose un control aceptable de la PA: 150/84 mm Hg.

La paciente fue traslada a un centro Socio-Sanitario, donde falleció varios meses después por muerte súbita.

b. Comentario al tratamiento:

El tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina(IECAs) es efectivo en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Se ha observado que reducen la mortalidad en pacientes sintomáticos con una fracción de eyección menor o igual al 35%(evidencia tipo Ia)(8).

Antes de iniciar este tipo de tratamiento, se debe realizar una analítica que incluya creatinina e ionograma séricos, y una medida de la PA.

Los IECAs deben ser utilizados con precaución en personas ancianas y en sujetos con enfermedad vascular periférica siempre que se sospeche la posibilidad de estenosis de las arterias renales.

En caso de iniciarse el tratamiento con estos fármacos debe monitorizarse el tratamiento iniciándolo a dosis bajas, especialmente cuando existe hipovolemia o tratamiento concomitante con diuréticos. Estas dosis pueden ser incrementadas posteriormente según respuesta clínica y niveles de creatinina e iones séricos, en sucesivos controles.

Probablemente con estas precauciones los IECAs o lo antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) son fármacos muy útiles en el manejo de la insuficiencia cardíaca asociada a hipertensión arterial. A pesar de ello publicaciones recientes mencionan que continúan siendo un grupo terapéutico infrautilizado en el manejo de la insuficiencia cardíaca (9).

Por lo que respecta al caso presentado, se trata de una cardiopatía hipertensiva con hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica. En esta situación se pueden utilizar IECAs, pero una alternativa de menor riesgo, al tratarse de un enfermo vascular podrían ser los calcioantagonistas sin efecto inotrópico negativo, como el amlodipino. Este fue el fármaco empleado cuando se retiro el IECA por empeoramiento de la función renal (10).