Ante una paciente de 16 años, hipertensa severa aunque asintomática y con poca repercusión en órganos diana, debemos plantearnos el siguiente diagnóstico diferencial:

1. Hipertensión renal

Esta puede ser por enfermedad parenquimatosa (uni o bilateral) o por patología en las arterias renales.

1.1. Enfermedad parenquimatosa.- Cualquier glomerulonefritis (aguda o crónica) puede ser causa de hipertensión, el síndrome hemolítico-urémico, pielonefritis (aguda o crónica, uni o bilateral), poliquistosis renal, malformaciones (hipoplasia, síndrome de la unión ureteropiélica), etc. son frecuentes causas de hipertensión a estas edades.

La ausencia de proteinuria y alteraciones en el sedimento, así como un funcionalismo renal conservado, excluyen las enfermedades glomerulares. Los datos de la ecografía abdominal junto con la ausencia de leucocituria descartan las patologías tubulointersticiales, quísticas y la hipoplasia renal unilateral.

1.2. Enfermedades de la arteria renal.- La estenosis por displasia fibromuscular, la enfermedad de Takayasu, la neurofibromatosis, la trombosis y/o embolia de la arteria renal, son diagnósticos a plantearse como probables en la adolescencia.

El renograma isotópico basal y post-captopril, y la actividad renina plasmática no apoyan una posible estenosis de la arteria renal. Respecto a la primera tiene un buen valor predictivo negativo, pero sólo indicaría en este caso la no existencia de una estenosis en la arteria renal principal. La ARP tiene muchos más falsos positivos y negativos. Recordemos el resultado del eco-doppler.

La enfermedad de Takayasu es una rara arteritis inflamatoria y estenosante que afecta al arco aórtico y sus ramas, pero que también puede afectar a la aorta abdominal. Sólo en el 38% de las veces afecta a la arteria renal. La sintomatología general (malestar general, fiebre, artralgias, pérdida de peso, etc.) y la presencia de pulso en ambas extremidades superiores, casi excluyen este diagnóstico. La neurofibromatosis raramente afecta al sistema nervioso perivascular de las arterias renales, y la falta de antecedentes familiares, afectación cutánea y del sistema nervioso central y periférico, descarta el diagnóstico. Las demás causas citadas también se excluyen con las exploraciones expuestas.

1.3. Tumores renales.- El tumor de Wilms y los tumores yuxtaglomerulares pueden causar hipertensión, pero los datos morfológicos y la normalidad de la renina descartan estas posibilidades.

2. Cardiovascular

La coartación de aorta es una etiología a tener en cuenta ante una hipertensión en la infancia. Los datos expuestos en la exploración física y la Rx tórax excluye esta posibilidad. La hipoplasia de la aorta abdominal no es probable ante los datos ecografía abdominal aunque quizás requeriría una exploración angiográfica.

3. Hipertensión endocrina

3.1. Etiología corticosuprarrenal.- El síndrome de Cushing y la hiperplasia adrenal congénita son raramente causa de hipertensión sin otra sintomatología acompañante. Del mismo modo la falta de hipopotasemia, los estudios hormonales expuestos y la falta de antecedentes familiares descartan el hiperaldosteronismo primario, el sensible a los glucocorticoides y el síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides.

3.2. Feocromocitoma .- La falta de clínica y la normalidad de la excreción de catecolaminas y metanefrinas urinarias ante una hipertensión permanente hacen muy improbable este diagnóstico.

4. Abuso de drogas simpaticomiméticas

Esta es una de las causas hoy en día no infrecuentes de hipertensión en la adolescencia. Las "drogas de diseño" no son mas que derivados de la anfetamina, y constituyen un motivo de crisis hipertensivas en un servicio de urgencias acompañado muchas veces de encefalopatía hipertensiva y coma. En el contexto de una hipertensión persistente sin síntomas simpaticomiméticos, descubierta dos años antes (a los 14 años), sin una situación familiar conflictiva y con la negativa de la paciente, hace poco factible esta etiología.