Cuestiones de interés

28 Octubre 2004

• ¿Siendo hipertensa tendré problemas durante el embarazo?
• ¿Es lo mismo hipertensión gestacional que preeclampsia?
• ¿Es la preeclampsia muy frecuente?
• ¿Cuál es la sintomatología de la preeclampsia?
• ¿Todas las mujeres tienen el mismo riesgo de padecer preeclampsia?
• ¿Qué es la eclampsia?
• ¿Qué consecuencias tiene la hipertensión gestacional en el feto?
• ¿Qué consecuencias tiene la hipertensión gestacional en la madre?
• ¿Qué es el síndrome HELLP?
• ¿Si soy hipertensa que posibilidades tengo de sufrir una eclampsia o preeclampsia durante el embarazo?
• ¿Si he tenido eclampsia en el primer embarazo lo voy a tener en los siguientes?
• ¿Cuándo nazca mi hijo seguiré siendo hipertensa?
• ¿Puede la hipertensa gestante tomar cualquier hipotensor?
• Recomendaciones generales del tratamiento de la hipertensión durante la gestación
• ¿Cuándo debe ingresar en el hospital la gestante hipertensa?
• Criterios para la interrupción del embarazo
• ¿Siempre es necesario efectuar cesárea?
• ¿Siendo hipertensa puedo dar de mamar a mi bebe?
• ¿Previene la aspirina la aparición de preeclampsia?

No necesariamente, existen diferentes definiciones para las situaciones de hipertensión y embarazo:

1. HTA gestacional. Definida como la HTA que aparece en la segunda mitad del embarazo, en una paciente previamente normotensa, sin edema ni proteinuria y con normalización de la PA alrededor de 10 días después del alumbramiento. Este grupo constituye la mayoría de las pacientes con HTA en el embarazo y suele tener buen pronóstico fetal y materno.
    
2. Preeclampsia. Así se denomina al cuadro clínico de HTA gestacional (PA por encima de 140/90 mmHg) asociada a proteinuria (más de 300mg/día) y, con frecuencia, a edema patológico (en pies, manos y cara). Se acompaña de retraso del crecimiento intrauterino, lo cual ensombrece el pronóstico fetal y puede evolucionar hacia una eclampsia.
    
3. Eclampsia. Caracterizada por el desarrollo de convulsiones o coma en pacientes con signos y síntomas de preeclampsia, en ausencia de otras causas de convulsiones. Es la forma de peor pronóstico materno y fetal.
    
4. Enfermedad hipertensiva crónica. Definida como la HTA crónica de cualquier causa. Este grupo incluye a las pacientes con: HTA preexistente. PA igual o mayor de 140/90 mmHg en dos ocasiones antes de la vigésima semana de gestación. HTA que persiste más allá de las 6 semanas postparto. La enfermedad hipertensiva crónica suele tener mejor pronóstico, salvo que se complique con una preeclampsia superpuesta. En general es bien tolerada mientras la PAD no supere los 100 mmHg (con o sin tratamiento).

La preeclampsia se define por una elevación de la presión arterial a partir de la semana 20 de gestación que asocia edemas y pérdida de proteínas por la orina. Ocurre en el 7 al 10% de los embarazos. También puede aparecer la preeclampsia cuando existe HTA crónica, siendo una complicación de ésta.

Los edemas se valoran por la ganancia de 1 kg de peso en una semana y por estar los pies y manos hinchados, e incluso se hincha la cara.

Cefalea, dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, fotopsias (visión de luces), nauseas y vómitos.

los factores que permiten identificar a las mujeres con mayor riesgo de desarrollar HTA durante el embarazo son:

• Primigestas (primer hijo) independientemente de su edad.
• Embarazo gemelar.
• Adolescentes y mujeres mayores de 35 años.
• Antecedentes personales o familiares de eclampsia o preeclampsia.
• Enfermedades asociadas: lupus, diabetes, obesidad, mola.

La eclampsia es la aparición de convulsiones o coma secundarios a la enfermedad hipertensiva (preeclampsia) gestacional. Puede ocurrir desde la semana 20 hasta 48 horas después del parto.

Es el cuadro más grave, que requiere para su tratamiento la sedación de la madre y la interrupción del embarazo.

Las formas graves de preeclampsia y la aparición de eclampsia suponen riesgo de muerte fetal.

En el resto de situaciones se recoge retraso en el crecimiento, y aparición de eventos deletéreos como son el desprendimiento placentario o la aparición de sufrimiento fetal (se define como condiciones en las que se produce una disminución de la oxigenación de los tejidos del feto, cambia el pH del líquido amniótico y se registran cambios en la frecuencia cardíaca fetal)

El tratamiento de la eclampsia es la interrupción del embarazo, lo que supone para el feto un parto prematuro.

Las formas graves asocian riesgo de muerte por el cuadro de convulsiones, coma, insuficiencia hepática, renal y trastorno de la coagulación.

Las formas menos graves pueden conducir a un deterioro de la función renal, parcialmente recuperable tras el parto. La mayoría de las mujeres con preeclampsia vuelven a la normalidad.

El síndrome HELLP es una complicación seria de una preeclampsia en la que aparecen además de la hipertensión hemólisis, descenso de las plaquetas y elevación de los enzimas hepáticos, transaminasas y LDH. En raras ocasiones puede aparecer con HTA leve y sin proteinuria. Se trata con corticoides y deben controlarse todas las complicaciones que puedan surgir.

Las mujeres hipertensas presentan una mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia que las normotensas. En algunos estudios se cifra en el 20% el porcentaje de casos de preeclampsia entre hipertensas con cifras muy altas (>180/110 mmHg).

Eso obliga a un seguimiento estricto como gestación de alto riesgo.

Existen distintas situaciones en relación con la hipertensión y el embarazo:

1. La hipertensa esencial que descubre su hipertensión cuando se le efectúan los primeros controles durante la gestación. En este caso, como en el de la hipertensa que ya lo sabía previamente, seguirán siendo hipertensas después.
    
2. Hipertensión gestacional, con o sin preeclampsia. La hipertensión aparece durante el embarazo y desaparece al concluir éste. Puede repetir en siguientes embarazos y en un cierto porcentaje de mujeres aparece la hipertensión esencial años después. La hipertensión gestacional es mucho más frecuente que la preeclampsia alrededor del 70% de los casos de hipertensión durante el embarazo son de este tipo.

NO

Existen fármacos muy utilizados para el tratamiento de la hipertensión que no son seguros durante el embarazo: los inhibidores del enzima de conversión (IECAs) y los antagonistas de receptores de angiotensina (ARA II). Por ello están contraindicados.

Los diuréticos, incluso cuando existen edemas, no se recomiendan para evitar la depleción de volumen que producen.

El médico puede sustituir las citadas familias farmacológicas por otras seguras. El fármaco más utilizado es alfametildopa, otros son los antagonistas del calcio, betabloqueantes, incluido el labetalol, la hidralacina y la clonidina.

1. Reposo: A diferencia de las recomendaciones de incrementar el ejercicio en los hipertensos en general, a la embarazada hipertensa se la propone mantener una actividad moderada y aumentar sus tiempos de reposo, incluso con periodos de siesta acostada sobre el lado izquierdo, porque tanto boca arriba como sobre el lado derecho, el útero grande comprime la vean cava y dificulta la buena circulación de la sangre. El reposo, mejora los edemas y ayuda a una correcta distribución del líquido corporal.
2. Dieta: rica en frutas y verduras, variada, sin embargo no se incluye la reducción calórica salvo en casos muy concretos y bajo estricta supervisión del médico y el dietista.
3. La sal: sólo se restringe el uso de la sal en aquellas gestantes hipertensas conocidas que ya respondieron a la reducción de sal en la dieta previamente, o en casos de insuficiencia renal o cardíaca. De lo contrario no se restringe la sal (dentro de un uso moderado de la misma).
4. Fármacos: alfametildopa, betabloqueantes, antagonistas del calcio, hidralacina o clonidina.
5. Necesidad o no de fármacos: Durante el segundo trimestre se produce un descenso de los valores de PA fisiológico y durante este tiempo puede ocurrir que sea factible prescindir de la medicación, no obstante ello debe realizarse, un vez más bajo estricta supervisión del médico y del obstetra.

La mayoría de las gestantes hipertensas con o sin preeclampsia pueden y deben ser tratadas de forma ambulatoria, pero a veces es preciso el ingreso en un hospital:

1. HTA grave (PAD > ó = 110 mmHg).
2. HTA moderada (PAD entre 100 y 109 mmHg) que no mejora con el tratamiento.
3. Alteración de los parámetros de vitalidad fetal: monitorización alterada; retardo del crecimiento intrauterino; disminución progresiva del volumen del líquido amniótico; Doppler patológico.
4. Aumento exagerado de peso o edema generalizado
5. Eclampsia o signos de que puede producirse
6. Laboratorio anormal: ácido úrico > ó = 4,5 g. - plaquetas < ó = 100.000/mm3 - proteinuria > ó = 300 mg/24 hs. - hemólisis (anemia + hiperbilirrubinemia).

En los casos leves a moderados, con evolución materna estable y sin signos de sufrimiento fetal, la conducta es expectante. En los cuadros graves, ya sea por el impacto materno o fetal, las indicaciones para la interrupción del embarazo son:

Fetales: Alteración progresiva de los parámetros de vitalidad fetal a pesar de las medidas tomadas, que indiquen sufrimiento fetal con aumento del riesgo de muerte.

Maternas:

• HTA no controlada o agravada.
• Desarrollo de síntomas cerebrales persistentes.
• Cuadro nefrológico que se agrava.
• Eclampsia.
• Retinopatía que se agrava.
• Trombocitopenia progresiva.
• Enzimas hepáticas anormales con hemólisis.

No debe interrumpirse el embarazo sistemática e inmediatamente ante una emergencia hipertensiva o una eclampsia. la aparición de estos cuadros indican que en un plazo breve el embarazo deberá se interrumpido, pero es preferible primero medicar a la madre, estabilizar su cuadro clínico y hemodinámico, valorar la salud y maduración fetal, y luego proceder a la evacuación uterina en las mejores condiciones de recepción neonatal y de salud materna.

Depende de la severidad del cuadro clínico materno y del grado de sufrimiento fetal.

Si la HTA es leve a moderada y no hay sufrimiento fetal, se realiza parto espontáneo por vía vaginal. Si la HTA es grave y hay sufrimiento fetal, se prefiere la cesárea abdominal.

Puede utilizarse la anestesia epidural dependiendo de la situación general en la que se encuentre la madre.

En las pasadas décadas se crearon muy buenas expectativas acerca del efecto beneficioso de la aspirina para el tratamiento y la prevención de la preeclampsia. Sin embargo, aún quedan por resolver muchas preguntas al respecto, una de ellas es en qué momento es más adecuado iniciar el tratamiento, se ha utilizado a partir de la semana 20 hasta una semana antes de la fecha prevista del parto (para evitar problemas de sangrado), pero podría ser útil desde la semana 12 (cuando empieza a formarse la placenta). Algunos estudios han demostrado que, además, el horario más útil sería la administración nocturna de la dosis, obteniendo mejores registros de presión arterial con este tipo de prescripción.