Cuestiones de interés

16 de Noviembre de 2005

El síndrome de apnea del sueño o SAS es, junto con el insomnio, uno de los trastornos nocturnos más frecuentes. Afecta a un 2 a 4 % de la población adulta, fundamentalmente a varones.

Consiste en episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior, con pausas respiratorias, durante el sueño. Estas pausas provocan frecuentes descensos de la oxigenación y despertares transitorios, dando lugar a un sueño interrumpido, poco reparador.

A menudo la persona que padece de apnea obstructiva del sueño frecuentemente no recuerda los episodios experimentados durante la noche. Los síntomas predominantes por lo general se asocian con somnolencia diurna excesiva, por la falta de sueño nocturna. Algunos miembros de la familia, especialmente los cónyuges, son testigos de los episodios apneicos. Los síntomas que se pueden observar son, entre otros:

• Ronquido fuerte
• Períodos sin respiración (apnea)
• Cansancio al despertar por la mañana
• Somnolencia anormal durante el día, incluyendo quedarse dormido a horas no adecuadas
• Dolores de cabeza por la mañana
• Aumento de peso reciente
• Limitación en la capacidad de atención
• Pérdida de la memoria
• Deterioro del juicio
• Cambios en la personalidad
• Letargo

Los síntomas adicionales que se pueden asociar con esta enfermedad son:

• Comportamiento hiperactivo, especialmente en los niños
• Hipertensión arterial
• Comportamientos automáticos (realizar acciones de memoria)
• Hinchazón de las piernas (si es grave).

El síndrome de apnea obstructiva del sueño se produce por un colapso o cierre de la vía aérea superior, que produce una ausencia (apnea) o disminución (hipopnea) de la respiración de forma transitoria. Existen factores que predisponen para desarrollar este problema como son:

• los problemas anatómicos de la vía aérea superior (mala ventilación nasal, trastornos de la faringe con un excesivo tamaño de las estructuras que los forman)
• malformaciones maxilofaciales o cifoescoliosis
• problemas médicos generales como la obesidad
• algunos trastornos endocrinos
• trastornos neuromusculares
• consumo de alcohol y sedantes

De todos ellos el más frecuente es la obesidad. Así, más del 60 por ciento de las personas que padecen este trastorno son obesos.

En condiciones normales, los músculos de la parte superior de la garganta mantienen este pasaje abierto para permitir el paso del aire hacia los pulmones. Estos músculos usualmente se relajan durante el sueño, pero el espacio permanece lo suficientemente abierto para que continúe el paso del aire. Algunas personas tienen un paso más estrecho y, durante el sueño, la relajación de estos músculos hace que se cierre y, por lo tanto, el aire no puede llegar a los pulmones.

Por razones aún no muy claras, durante el sueño profundo, la respiración puede detenerse por un período de tiempo prolongado (con frecuencia más de 10 segundos) y después de estos períodos de falta de respiración o apneas se presentan intentos precipitados por respirar, los cuales están acompañados por un cambio a una etapa de sueño más ligero. El resultado es un sueño fragmentado no sosegado y que conduce a un exceso de somnolencia diurna.

La presentación clásica de la apnea obstructiva del sueño es la aparición de ronquidos fuertes poco después de dormirse. Este ronquido continúa a un ritmo regular durante un tiempo y generalmente se torna más fuerte, pero luego es interrumpido por un largo período de silencio durante el cual no hay respiración (apnea).Finalmente, la apnea es interrumpida por un fuerte resoplido y jadeo y el ronquido vuelve a su ritmo regular. Este comportamiento se repite frecuentemente durante la noche.

Las posibles complicaciones derivadas de este trastorno son múltiples. La somnolencia excesiva hace que estas personas tengan más accidentes de tráfico, con un riesgo hasta tres veces mayor que las personas que no lo padecen, lo cual desaparece tras el tratamiento adecuado. Por el mismo motivo existe un mayor riesgo de accidentes laborales. La presencia de un síndrome de apnea de sueño incrementa los riesgos de enfermedades cardiovasculares como hipertensión arterial, arritmias cardiacas, cardiopatía isquémica y accidentes cerebrovasculares (ictus).

Por todo ello siempre que se encuentre un SAS importante, por el número o características de las pausas respiratorias o con síntomas importantes, ha de iniciarse un tratamiento.

La herramienta diagnóstica más importante es una historia clínica completa elaborada por el médico. A menudo, se hace una encuesta con una serie de preguntas acerca de la somnolencia diurna, la calidad del sueño y los hábitos de sueño.

Es importante realizar un examen físico de la boca, el cuello y la garganta para detectar anomalías que puedan predisponer a este trastorno.

Para valorar la necesidad de tratamiento ha de realizarse en primer lugar un diagnóstico. Hay otros trastornos nocturnos y otras enfermedades que pueden provocar despertares frecuentes o somnolencia durante el día, sin que se deban a pausas respiratorias. También hay roncadores que no tienen un síndrome de apnea de sueño.

Por eso es imprescindible realizar un estudio de sueño (poligrafía cardio-respiratoria o polisomnografía), en el que se registran el flujo aéreo, la frecuencia cardiaca, el esfuerzo ventilatorio, el nivel de oxigenación sanguínea y, cuando sea posible, las fases del sueño.

Con esta prueba se hace un diagnóstico de la enfermedad y se establece el grado de severidad en función del número de pausas, su duración, la desoxigenación que provocan y la asociación a trastornos de la frecuencia cardiaca. Además, sirve para establecer el tratamiento y ver si éste es efectivo.

Se ha observado que hasta el 50 por ciento de personas con SAS tienen hipertensión arterial, y que el 30 por ciento de los hipertensos tienen un SAS.

Las apneas repetidas producen un incremento de la tensión arterial durante la noche.

En los pacientes con SAS se producen elevaciones cíclicas de la presión arterial en relación con los episodios respiratorios obstructivos que ocurren durante el sueño. Tras una apnea, la presión arterial sistólica puede superar los 300 mmHg en pacientes que son normotensos durante el día, no obstante se discute si el aumento transitorio de la presión arterial durante la noche puede llegar o no a provocar hipertensión arterial sostenida durante el día.

La mayor evidencia de que el SAS puede elevar la presión arterial procede de estudios epidemiológicos en los que se demuestra que existe una asociación significativa entre el SAS y la hipertensión arterial, independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular.

Es importante considerar la existencia de SAS cuando se evalúa a pacientes con hipertensión arterial y cuando se analiza el mal control de las cifras tensionales a pesar de tratamiento.

El objetivo del tratamiento es mantener las vías respiratorias abiertas con el fin de prevenir los episodios de apnea durante el sueño.

Medidas generales:

Algunas personas pueden manejar los episodios de apnea con el control del peso (o pérdida intencional de peso) y evitando el alcohol y los sedantes a la hora de dormir.

Medidas específicas:

1. Si estas medidas no resultan efectivas para suspender este tipo de apnea, el médico puede recomendar un sistema de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) una forma de ayuda de respiración mecánica que involucra el uso de una máscara especialmente diseñada para colocar sobre la nariz o sobre la nariz y la boca durante la noche.
2. La inserción de dispositivos mecánicos dentro de la boca durante la noche para mantener la mandíbula hacia adelante puede servir en los casos que están en un rango de leve a moderado.
3. Si se presentan causas anatómicas, puede ayudar el hecho de realizar una cirugía para remover el exceso de tejido de la parte posterior de la garganta (llamada uvulopalatofaringoplastia o UPPP, por sus siglas en inglés), para extirpar las amígdalas o adenoides agrandadas o para crear una abertura en la tráquea con el objetivo de evitar la obstrucción de las vías respiratorias durante el sueño.
4. En algunas personas, se puede realizar una cirugía para remover la obstrucción nasal o de la parte superior de la garganta, con lo cual se puede aliviar la apnea del sueño.
5. En los niños, la extirpación de las amígdalas o adenoides agrandados puede ser todo lo que se necesite para curar la apnea obstructiva del sueño.

El efecto global sobre la presión arterial del tratamiento del SAS es una reducción de la misma, si bien existe desacuerdo sobre la cuantía de este descenso. Mientras que para algunos autores se producen descensos de hasta 10 mmHg en la presión arterial media tras la utilización de CPAP, otros lo reducen a 2-3 mmHg.

Sí parece aceptado que el tratamiento resulta más útil en las personas con SAS grave y en aquellos pacientes que toman medicación para la hipertensión.