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CUESTIONARIOS DE SALUD

Preparado por Luis M. Molinero (Alce Ingeniería)
CorreoE: bioestadisticaalceingenieria.net
Febrero-1998

Artículo en formato PDF

Indice de artículos Bioestadísticawww.seh-lelha.org/stat1.htm


Introducción

Asistimos en la actualidad a un gran auge del enfoque de la enfermedad dentro de un contexto más "personal", en el que se considera tanto los factores psicológicos, como los sociales, y la implicación que la presencia de la misma tiene en la vida del paciente, o más concretamente en su "calidad de vida", aunque algo menos eufemísticamente tendríamos que hablar en el deterioro o pérdida de calidad de vida causado por la presencia de la enfermedad. Esta nueva perspectiva intenta situar la enfermedad desde el punto de vista del paciente y, lógicamente, donde cobra más importancia es en aquellas patologías de carácter crónico como pueden ser la diabetes, enfermedades renales que precisan diálisis, la hipertensión arterial, la enfermedad de Parkinson, etc. Por ello se ha desarrollado diferentes cuestionarios en los que el objetivo es la medida de la "salud percibida" por el paciente, y cuya utilidad dependerá de su fiabilidad y validez, así como de las posibilidades de interpretación de los resultados desde la óptica clínica, psicológica y social.

El término "calidad de vida" pretende valorar aspectos de la enfermedad que no son estrictamente clínicos, sino relacionados con la vida diaria del paciente y en qué modo se ve afectada por la presencia de la patología, desde el punto de vista del propio paciente. Lógicamente esa valoración habrá de ser multidimensional y se acepta generalmente incluir, al menos, cuatro dimensiones a evaluar: física, funcional, psicológica y social.


El concepto de interpretación es muy importante a la hora de utilizar los cuestionarios ya que éstos se diseñan para unos objetivos concretos, que hay que conocer si se quiere obtener conclusiones correctas: es muy diferente utilizar los resultados de un cuestionario de salud para tomar decisiones terapéuticas que, por ejemplo, para comparar el estado de diferentes pacientes, o que para evaluar costes. En el enlace "Choosing a Health Outcome Measurement Instrument" se puede encontrar algunas recomendaciones interesantes respecto al uso y elección de estos formularios.


Los cuestionarios subjetivos han sido ampliamente utilizados en psicología y psiquiatría desde hace tiempo, y a pesar de su reconocida utilidad cuentan también con una buena dosis de "leyenda negra" que los desprestigia. El problema radica siempre en la determinación del grado de validez de los mecanismos utilizados para la medida de asuntos que son fundamentalmente subjetivos. Precisamente la teoría estadística de uso e interpretación de cuestionarios de salud se basa en los amplios conocimientos adquiridos en el campo de los "test" psicológicos, desde que en 1884 el biólogo inglés sir Francis Galton, también conocido por sus trabajos de investigación de la herencia humana, promoviera el movimiento a favor de éstos. Más adelante se hablará de los criterios estadísticos a tener en cuenta en la valoración de los cuestionarios, así como de los parámetros de medida que se pueden obtener a partir de las encuestas; pero en primer lugar se va a comentar los cuestionarios concretos más utilizados en el campo médico.


Tipos de cuestionarios

En primer lugar clasificaremos las encuestas sobre la salud en genéricas y en específicas o relativas a una patología concreta.

Las encuestas genéricas sobre calidad de vida en relación con la salud tratan de obtener medidas representativas de conceptos tales como estado psicológico y mental del paciente, limitaciones en la actividad física debidas a la presencia de la enfermedad, grado de afectación en las relaciones sociales del paciente, dolor, bienestar corporal, etc. y entre las más conocidos están:

El uso de encuestas específicas para una patología o grupo de patologías es cada vez más amplio, aunque los cuestionarios utilizados tienen, por su propia naturaleza, una menor difusión al restringirse su campo de aplicación a un área específica.
En este enlace encontrará una exhaustiva relación de cuestionarios específicos de cualquier patología y en concreto en estas páginas hallará los relativos a hipertensión y algunos otros cuestionarios de patologías cardiacas.

En este artículo nos centraremos fundamentalmente en el SF-36 Health Survey ampliamente difundido.


Aunque la orientación de cada tipo de encuesta es diferente, los criterios estadísticos a aplicar son muy parecidos y podemos resumirlos en tres grandes rasgos: interpretación, fiabilidad y validez. Unicamente el primero de ellos va muy asociado a las características de la encuesta, los otros dos podemos consideralos conceptos generales.


Interpretación

La interpretación de un cuestionario puede ser tipo descriptivo del estado de salud de un paciente concreto o de un conjunto muestral con unas características determinadas. O puede ser una medida comparativa entre dos grupos de pacientes, por ejemplo con diferentes tratamientos. Precisamente la utilidad de un cuestionario estará asociada a las posibilidades de interpretar las puntuaciones obtenidas, con el fin de poder obtener conclusiones que puedan ayudar a la toma de decisiones clínicas, económicas o incluso diagnósticas. La sabiduría popular siempre ha considerado que la evolución de una enfermedad va íntimamente ligada a las "ganas de vivir" que le quedan al paciente, lo cual no se sabe si es la causa o el efecto, pero en cualquier caso ese concepto vitalista o humanístico subyace en el objetivo de las escalas de medida de la calidad de vida. No conviene olvidar que estamos manejando valores subjetivos, que a diferencia de una analítica, un registro de presión, o una radiografía, son inherentemente díficiles de medir, y en los que factores tan importantes como el número de preguntas, o la comprensibilidad de éstas, que influyen en el tiempo de cumplimentación van a alterar el grado de cooperación del paciente y por consecuencia el rigor de la información recogida (validez aparente).

Se utilizan diferentes técnicas estadísticas a la hora de interpretar los resultados de una encuesta. Así, por ejemplo, un enfoque es comparar los cambios en las puntuaciones medias de los pacientes en diferentes estadios de la enfermedad, para el caso de cuestionarios específicos, o comparar las puntuaciones medias de los pacientes con diferentes patologías en los cuestionarios generales.

En el caso de los cuestionarios genéricos, como es el SF-36, el método más ampliamente utilizado es realizar un estudio de una muestra representativa de la población general, con el fin de obtener valores que puedan ser considerados normales en la población general, para poder contrastar con esos valores de referencia los resultados de cada estudio.
Por todo ello es recomendable usar los cuestionarios en su forma original, y valorar asimismo las puntuaciones de acuerdo a los criterios indicados en las instrucciones originales, a fin de obtener resultados comparables.

Resulta entonces muy útil disponer de valores de referencia de la población normal, en concreto lo más habitual es disponer de la media, y desviación típica, así como de la mediana, y diversos percentiles, tanto de la muestra global como estratificada, por ejemplo en función de la edad, el sexo, etc.

Para el cuestionario SF-36 se han publicado numerosos estudios de referencia, pero no nos consta que estén publicados los valores para la población española.


Conceptos psicométricos

La fiabilidad de un cuestionario determina la consistencia de los resultados obtenidos por los mismos individuos cuando son cumplimentados en diferentes ocasiones. Al ser, por tanto, la fiabilidad una medida del grado de consistencia o concordancia puede expresarse siempre mediante algún coeficiente de correlación.

Los parámetros estadísticos a utilizar serán los coeficientes de correlación habituales: Pearson para variables cualitativas, Spearman para variables ordinales, coeficiente de correlacion intraclase en el caso de más de 2 muestras, Kappa de Fleiss para medida de concordancia en resultados cualitativos.

Hay diferentes tipos de fiabilidad. Tenemos así la fiabilidad de la repetición, también denominada "retest", que valora hasta qué punto los resultados pueden generalizarse, y cuanto mayor es menos suceptibles son los resultados a cambios causales en el paciente. Cuando se especifica la fiabilidad "retest" debe indicarse el periodo de tiempo sobre el que fué medida.

Fiabilidad interna: Partiendo de una sola aplicación del cuestionario por paciente es posible determinar una medida de fiabilidad, así en un cuestionario que midiera un único rasgo podríamos dividir todas las preguntas en dos mitades, por ejemplo items pares e impares, y calcular un índice de concordancia entre ambas. El parámetro más utilizado es el denominado alfa de Cronbach, que es, en realidad, la media de todos los coeficientes de todas las posibles combinaciones de división en mitades (no sólo pares e impares) del cuestionario. Como criterio de "andar por casa" se considera que un cuestionario con un alfa superior a 0.7 tiene una buena fiabilidad interna, tanto mejor cuanto más se acerque a 1.

Hay que tener presente que los coeficientes de fiabilidad dependen tanto del cuestionario como de la variabilidad de la muestra.

En el caso de cuestionarios que no son cumplimentados directamente por el paciente, sino por otra persona, médico o cuidador, tenemos hablar también de fiabilidad del encuestador

La validez de una encuesta se refiere a lo que mide y a cómo lo mide. Los cuestionarios se diseñan para unos própositos concretos y, por lo tanto, no existe el cuestionario perfecto para cuantificar cualquier aspecto. Así, no podemos hablar de la validez de un cuestionario en términos generales, diciendo que su validez es alta o baja en abstracto, sino que ésta se determinará respecto al objetivo específico para el que fue diseñado.


SF-36 Health Survey

El SF-36 Health Survey es una encuesta de salud diseñada por el Health Institute, New England Medical Center, de Boston Massachusetts, que a partir de 36 preguntas pretende medir ocho conceptos genéricos sobre la salud, esto es, conceptos que no son específicos de una patología, grupo de tratamiento o edad, detectando tanto estados positivos como negativos de la salud física y estado emocional.

Los ocho conceptos de salud (dimensiones) determinados en este cuestionario se resumen en la siguiente tabla:

Dimensión Significado
Función física Grado en el que la falta de salud limita las actividades físicas de la vida diraria, como el cuidado personal, caminar, subir escaleras, coger o transportar cargas, y realizar esfuerzos moderados e intensos.
Rol físico Grado en el que la falta de salud interfiere en el trabajo y otras actividades diarias, produciendo como consecuencia un rendimiento menor del deseado, o limitando el tipo de actividades que se puede realizar o la dificultad de las mismas.
Dolor corporal Medida de la intensidad del dolor padecido y su efecto en el trabajo habitual y en las actividades del hogar.
Salud general Valoración personal del estado de salud, que incluye la situación actual y las perspectivas futuras y la resistencia a enfermar.
Vitalidad Sentimiento de energía y vitalidad, frente al de cansancio y desánimo.
Función social Grado en el que los problemas físicos o emocionales derivados de la falta de salud interfieren en la vida social habitual.
Rol emocional Grado en el que los problemas emocionales afectan al trabajo y otras actividades diarias, considerando la reducción del tiempo dedicado, disminución del rendimiento y del esmero en el trabajo.
Salud mental Valoración de la salud mental general, considerando la depresión, ansiedad, autocontrol, y bienestar general.

El permiso para el uso del cuestionario SF-36 se otorga de forma rutinaria, sin cargo, por el Medical Outcomes Trust, habiendo sido evaluada e incluída ya la versión española del mismo.


Cuestionarios de salud percibida en Hipertensión

Como era de esperar, también en el estudio de la hipertensión arterial encontramos cada vez un mayor uso de cuestiorarios de calidad de vida. Así en una búsqueda sencilla en la base de datos MEDLINE podemos encontrar numerosas referencias, de las que hemos seleccionado alguna, a título de ejemplo, en las que intervenían los términos hypertension y SF-36.

Lo impresionante de Internet es que se puede dar referencias actualizadas al momento en el que el lector está leyendo esto. Así más abajo enlazamos con Medline en dos búsquedas diferentes:


Cuestionarios de salud en Internet

Para finalizar, y como dato curioso, el autor ha localizado una dirección en la que se lleva a cabo un experimento para contrastar la posibilidad de recoger datos de salud utilizando las posibilidades de Internet, y en el que se puede participar aportando los datos personales de forma anónima. En él se usa el cuestionario SF-36.