Adrenalectomia  frente al tratamiento médico en el hiperaldosteronismo primario en la reducción de la masa ventricular izquierda. Metanálisis de estudios a largo plazo.

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Pedro Armario 01/01/2015

Resumen:

Antecedentes : El hiperaldosteronismo primario (HAP)se asocia a un incremento de la masa ventricular izquierda más allá de la necesidad de compensar la carga relacionada con la hipertensión. La evidencia disponible sugiere que el tratamiento quirúrgico es efectivo para reducir la masa ventricular izquierda, mientras que los resultados del tratamiento médico son controvertidos. Se realizó un metanálisis de los estudios a largo plazo en los que se comparó el efecto sobre la masa ventricular izquierda del tratamiento quirúrgico con el del tratamiento médico.
Métodos:  Se realizó una búsqueda Medline y Cochrane, incluyendo las siguientes palabras: hiperaldosteronismo, cirugía, adrenalectomía, y estudios de seguimiento. De los estudios publicados en el 2013 se seleccionaron los estudios centrados en los efectos cardiacos del tratamiento y un seguimiento de la menos 6 meses. La extracción de los datos se hizo de forma independiente por dos autores.
Resultados: De los 61 artículos revisados, se incluyeron 4 estudios en el análisis. Estos estudios reclutaron 355 pacientes con HAP que habían tenido un seguimiento de 4,0 años después de la adrenalectomía unilateral ( n=178) o tras el tratamiento médico ( n= 177). A pesar de que el tratamiento quirúrgico redujo la presión arterial más que el tratamiento médico, el metanálisis de los estudios seleccionados no mostró diferencias significativas en el cambio de la masa ventricular izquierda en los pacientes con HAP que fueron tratados con antagonistas de los receptores mineralcorticoides o mediante adrenalectomía.(  diferencia media estándar: 0,130; IC 95% -0,085 a 0,345;p=0,24;p=0%).
Conclusiones:  La evidencia disponible indica que la reducción de la masa ventricular izquierda no es estadísticamente diferente en los pacientes con HAP tratados con adrenalectomía o con antagonistas de los receptores mineralcorticoide.

Comentario:

El hiperaldosteronismo primario (HAP) es la forma más común de hipertensión arterial (HTA) secundaria, y se caracteriza por una sobreproducción autónoma de aldosterona, que no puede ser suprimida mediante expansión de volumen , y un aumento del cociente Aldosterona plasmática/Actividad de renina plasmática.  Aunque clásicamente se estimaba una prevalencia en la población general hipertensa  del 1%, afecta aproximadamente al 10% de lo sujetos remitidos a las  unidades de hipertensión arterial, y hasta el 20% de los sujetos con HTA refractaria. Las causas más frecuentes con el hiperaldosteronismo primario idiopático, por hiperplasia bilateral de la zona glomerulosa, que es responsable del 50 al 70% de los casos de HAP, y el adenoma productor de aldosterona ( del 30-50% de los casos).
Las guías de práctica clínica indican la adrenalectomía unilateral o el tratamiento mediante antagonistas de los receptores mineralcorticoides para el tratamiento con o sin lateralización en la secreción de aldosterona, respectivamente. Diversos estudios han mostrado que la eliminación de la sobreproducción de la aldosterona mediante adrenalectomía puede inducir una regresión de las alteraciones vasculares y miocárdicas, al año de seguimiento. No obstante, la HTA podría persistir después de un adecuado tratamiento del HAP, normalizándose la PA en menos del 50% de los casos. Esto podría ser explicado por la coexistencia de HTA esencial y otros factores como  la edad, duración de la enfermedad, o alteraciones de la función renal. Estudios recientes han sugerido la posibilidad de que autoanticuerpos contra el receptor tipo 1 de la angiotensina II podría contribuir a la HTA residual.  Por otro lado, existe evidencia de que la reducción en la masa ventricular izquierda tras el tratamiento médico o quirúrgico, seria debido solo parcialmente a la reducción de la PA observada.
En el metanálisis aquí comentado no se observaron diferencias significativas en al reducción de la masa ventricular izquierda entre los sujetos tratados médicamente o mediante adrenalectomía. Otro trabajo reciente ( Holaj et al, J Hypertenson 2015), ha observado que el tratamiento con espironolactona tuvo efectos similares al quirúrgico a largo plazo sobre la regresión del grosor intima media.
Seria deseable disponer de estudios bien diseñados, aleatorizados, y con suficiente poder estadístico, en los que se comparen los efectos del tratamiento médico o quirúrgico en los casos de adenomas funcionantes unilaterales que podrían hacer reconsidera la necesidad del tratamiento quirúrgico, o bien a individualizar el mismo, teniendo en cuenta entre otros factores, la opinión del paciente, tras la revisión de la evidencia disponible.

Cita original:
Marzano L, Colussi G, Sechi LA, Catena C. Adrenalectomy is comparable with medical treatment for reduction of left ventricular mass in primary aldosteronism: meta-analysis of long-term studies. Am J Hypertens 2015;28:312-8

Último modificado: 16 julio, 2017