Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina en la hipertensión: ¿usar o no usar?

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina

Dr. Enrique Martín Rioboó 2/5/2018

RESUMEN

En esta revisión, los autores parten de que numerosas guías de práctica clínica en enfermedades cardiovasculares (ECV) preconizan el uso de fármacos que inhiban el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA); priorizando a los IECA en determinadas co-morbilidades del paciente y los ARA2 como alternativa. Por ello se proponen comparar la eficacia de ambos fármacos entre sí, tanto en HTA en general, como en diferentes patologías (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica, o diabetes) concluyendo que, ante la igualdad en la mayoría de resultados y el significativo menor número de efectos secundarios, los ARA2 deberían ser de elección.

Respecto a placebo, el descenso aislado de la PA para ambos fármacos es similar, aunque argumentan descenso numéricamente superior para ARA2. En hipertensión arterial sin complicaciones citan al estudio REACH (superioridad para ARA2); y tres revisiones con similares resultados.Sobre el síndrome coronario agudo concluyen que los ARA2 no incrementan el riesgo de IAM. En HTA con hipertrofia ventricular izquierda o microalbuminuria no encuentran diferencias.

Con la Insuficiencia cardiaca, revisan estudios individuales (CONSENSUS, CHARM) y un metaanalisis con superioridad para IECA (aunque en el comparativo no hubo diferencias). Dentro de la insuficiencia Renal crónica el estudio Ontarget y un metaanálisis observando eficacia en resultados finales renales (enfermedad renal terminal, duplicación de creatinina), y ECV.

En diabetes un pequeño ensayo con 250 pacientes y un metaanálisis objetivan igualdad, aunque una revisión de la cohorte REACH si demostró superioridad para ARA2.

En ictus revisan los estudios PROFESS, TRASCEND, REACH y un metaanálisis propio en > 65 años, sin diferencias entre ambos.

Respecto a la seguridad y coste, destacan la tos con una incidencia del 11% (9-35%) para IECA (ARA2 descrita aunque similar a placebo), siendo muy superior en asiáticos (2,5 veces mayor); y el angioedema, efecto secundario más temido aunque infrecuente para IECA (0,3-0,7%), con mayor prevalencia en raza negra y, aunque posible, muy raro para ARA2 (<0,1%).

COMENTARIOS:

Cualquier revisión sobre un tema en Medicina es muy compleja. Dada la multitud de metaanálisis, ensayos clínicos y revisiones sistemáticas que se publican, puede que se obvien algunos artículos relevantes.

En esta publicación se han detectado algunas lagunas importantes, que merecen ser tenidas en consideración así, en HTA sin co-morbilidad asociada, dos metaanálisis objetivaron superioridad de los IECA sobre los ARA 2.

Otro metaanálisis en pacientes de alto riesgo vascular, aunque ambos fármacos disminuyeron ictus; IAM o FA sólo los IECA disminuyeron la mortalidad.

En diabetes, dos metaanálisis si objetivaron superioridad de IECA sobre ARA 2 en mortalidad total y CV; otro metaanálisis demostró mayor disminución de microalbuminuria con IECA/ARA2; y un análisis retrospectivo del objetivó para IECA menor desarrollo de enfermedad renal terminal y mortalidad frente a ARA2.

En insuficiencia cardiaca en 2002 un metaanálisis concluyó que los ARA2 se mostraban superiores a IECA; posteriormente otro en pacientes con IC y alto riesgo de IAM en el que no hubo diferencias entre ambas; y un reciente metaanálisis que demuestra superioridad de IECA.

Por otro lado, aunque los autores en su introducción comentan que las guías priorizan a los IECA sobre ARA 2, esto sólo ocurre en las guías de insuficiencia cardíaca, y no en todas. En las de síndrome coronario agudo 13 (no siendo así en la mayoría de guías sobre HTA o diabetes), en las que los mismos autores precisamente encuentran o igualdad, o superioridad de IECA sobre ARA 2, con lo que esta premisa inicial perdería su valor.

En resumen, aun considerando cierta la conclusión de los autores, que ante la igualdad de efectos clínicos y menor número de efectos secundarios serían de elección los ARA2, en nuestro país, donde el sistema público nacional se basa en criterios de eficiencia, este mismo resultado podría hacer que las Autoridades Sanitarias, probablemente, invirtiera la carga de la prueba y apostase por los IECA dado que el único efecto secundario de consideración (angioedema) es excepcional y dado su menor precio (tabla1). Por otro lado, tras la consideración de este artículo, no se puede sostener; (y esta es la opinión del autor) como afirman algunas guías de práctica clínica nacionales que los ARA2 sólo deban usarse en caso de intolerancia a IECA.

Acerca del autor

Enrique Martín Rioboó es Doctor en Medicina por la Universidad de Córdoba. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Profesor Asociado del Departamento de Medicina. Universidad de Córdoba. Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC) Lugar de trabajo: Unidad de Gestión Clínica Poniente. Distrito Sanitario Córdoba y Guadalquivir.Córdoba.

Dr. Enrique Martín Rioboó
Cita original:
Angiotensina-Converting Enzyme Inhibitors in Hypertension: To Use or Not to Use? Messerli FHBangalore SBavishi CRimoldi SF. 2018 Apr 3; 71(13):1474-1482. doi: 10.1016/j.jacc.2018.01.058. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29598869

Último modificado: 4 mayo, 2018