Antiinflamatorios no esteroideos y antihipertensivos: malas compañías, con excepciones

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Mariano de la Figuera 01/01/2014

Resumen:

El presente estudio tiene como objetivo fundamental establecer la relevancia clínica de las interacciones medicamentosas entre los  antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los antihipertensivos, en función de la gravedad y la probabilidad de ocurrencia de la interacción. Los autores, procedentes de la Universidad de Antioquía (Colombia), llevaron a cabo una revisión sistemática a través de las publicaciones registradas en PubMed/Medline entre 2002 y 2012.  Entre otros, se excluyeron los estudios con métodos in vitro. Para la selección de los trabajos incluidos participaron 3 revisores independientes. Se utilizó una herramienta especialmente diseñada para la extracción de datos y el análisis de la relevancia clínica de las interacciones.
De los 50 estudios detectados, se incluyeron 19 artículos. Uno de los metaanálisis (1.324 pacientes y 1.213 hipertensos) mostró que los AINE (principalmente indometacina y naproxeno) aumentaron la PA Media (PAM) en 5,4±1,2 mmHg. Un metaanálisis similar de 50 estudios (771 pacientes y 447 hipertensos) concluyó que  los AINE (especialmente piroxicam) elevaron la PAM en 5,0± 3,7 mmHg y antagonizaron el efecto de los antihipertensivos  en pacientes con HTA controlada.  Además, en uno de los estudios incluidos en esta revisión (41.945 pacientes, 41.510 hipertensos) se observó que los AINE aumentan la PA un promedio de 10 mmHg.
Por otra parte, se identificaron 21 interacciones de mecanismo farmacodinámico, clasificadas por su relevancia clínica en nivel 2 (riesgo alto; 76,2%) y nivel 3 (riesgo medio; 23,8%). Adicionalmente, se encontró evidencia de 16 combinaciones que no presentaron interacción. Algunos AINE pueden  disminuir la efectividad del tratamiento antihipertensivo especialmente cuando se utilizan Inhibidores del Enzima de Conversión de Angiotensina (IECA), Antagonistas de Receptores de Angiotensina (ARAII), Beta-bloqueadores (BB) y diuréticos (solos o en combinación con IECA o ARAII). Los antihipertensivos que menos interaccionan son los calcioantagonistas, especialmente los dihidropiridínicos. El AINE que menos interacciona con los antihipertensivos es el Celecoxib

Comentario:

La coexistencia de HTA y patología del aparato locomotor (como la artrosis) es muy prevalente en práctica clínica, por lo que es un hecho frecuente que un paciente hipertenso reciba tratamiento con AINES. Es un hecho conocido que los AINE pueden elevar la PA debido a su efecto inhibidor de la ciclooxigenasa (COX) y al bloqueo de la síntesis de prostaglandinas. Los AINE se dividen en COX selectivos y no selectivos, en función de su capacidad de inhibición de las isoformas COX-1 y COX-2. Los AINE pueden aumentar la PA por diversos mecanismos: a) alterando la función renal a través de una reducción del flujo sanguíneo, la tasa de filtración glomerular y causando retención de sodio, b) disminuyendo la producción de prostaglandinas E2 e I2, lo que limita la vasodilatación, y c) bloqueando la COX-2 y provocando el aumento de vasoconstrictores resultantes del metabolismo del ácido araquidónico. Además, los AINE pueden disminuir los efectos vasodilatadores de la prostaciclina, liberada para contrarrestar el aumento de la PA provocada por sustancias como la angiotensina, la endotelina y las catecolaminas. Una reciente revisión editorial, también de la revista Atención Primaria (Fernandez Liz, 2014) concluye que los resultados de estudios experimentales y observacionales indican que tanto los inhibidores selectivos como los no selectivos de la COX-2 incrementan el riesgo cardiovascular. Además, a mayor dosis y duración del tratamiento mayor riesgo, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. El riesgo más bajo de sufrir un infarto de miocardio lo presentan el naproxeno y el ibuprofeno. El riesgo más elevado es para el etoricoxib, la indometacina, el diclofenaco y el rofecoxib. Conviene recordar el dictamen de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios con relación a la seguridad del diclofenaco, uno de los AINE más utilizados,  en donde se considera que su riesgo es comparable a los “coxibs”.
En la presente revisión la aspirina (a la dosis utilizadas en prevención cardiovascular) y el celecoxib son los AINE interaccionan menos con los fármacos antihipertensivos. Por otra parte, los calcioantagonistas, especialmente los dihidropiridínicos, son el grupo menor afectado por el efecto presor e interacción con los AINE.
Ante la prescripción de un AINE, se debe considerar si realmente es necesario (hay otras alternativas más seguras como le paracetamol), utilizar la dosis mínima y el menor tiempo posible. Además, hay que evitar el uso de AINE en pacientes con patología cardiovascular grave como insuficiencia cardíaca (clasificación II-IV de la NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o ictus previo. Si la prescripción del AINE es inevitable,  hay que vigilar estrechamente la PA, intensificar el tratamiento antihipertensivos si es preciso y considerar el uso calcioantagonistas si el paciente no los toma.

Cita original:
Villa J, Cano A, Franco D, Monsalve M, Hincapié J, Amariles P. Relevancia clínica de las interacciones medicamentosas entre antiinflamatorios no esteroideos y antihipertensivos. Aten Primaria 2014;46:464-74
Fernández-Liz E, Romero Suau MR. Antiinflamatorios no esteroideos y riesgo cardiovascular: implicaciones para la práctica clínica. Aten Primaria 2014;46:323-325

Último modificado: 16 julio, 2017