Eficacia antihipertensiva de hidroclorotiazida. Datos comparativos con otros fármacos mediante MAPA de 24 horas

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Rafaeil Marín 01/01/2011

Resumen:

          La hidroclorotiazida (HCTZ) es uno de los fármacos antihipertensivos más antiguos y uno de los más frecuentemente prescritos. Su efectividad en relación con otros agentes es mal conocida sobre todo cuando se administra en monoterapia. Apenas existen estudios de eficacia realizados con medición de la presión arterial mediante monitorización ambulatoria de 24 horas.
          La metodología es la de un metaanálisis tras una revisión sistemática de los todos los estudios randomizados publicados entre 1966 y 2010 (bases de datos de Medline, Cochrane y Embase) que hubiesen comparado mediante MAPA de 24 h, HCTZ  y otros fármacos antihipertensivos.
          Los criterios de inclusión los cumplieron 14 estudios (n=1.234 pacientes) con dosis de HCTZ 12,5-25 mg/dia y 5 estudios (n=229 pacientes) con dosis de 50 mg.
          La dosis de HCTZ de 12,5-25 mg/24 h se asoció con una reducción de la media de PA sistólica de 24 horas  de 6,5 mmHg (IC 95 % 5,3 – 7,7) y de PA diastólica de 24 h de 4,5 mmHg (IC 3,1-6,0). Comparativamente, estos valores fueron inferiores a los obtenidos con inhibidores de la ECA (reducción de la PA de 24 h. 12,9/7,7 mmHg; p < 0,003), ARA II (reducción de 13,3/7,8 mmHg; p< 0,001), betabloqueantes (descenso de 11,2/8,5 mmHg; p< 0,00001) y antagonistas del calcio (disminución de 11,0/8,1 mmHg; p <0,05).
          No hubo diferencias significativas entre las dosis de 12,5 mg/dia y 25 mg/día: reducción de la PA sistólica con HCTZ 12,5 mg de 5,7 mmHg y con HCTZ 25 mg de 7,6 mmHg (p= 0,30). Reducción de la PA diastólica 3,3 versus 5,4 mmHg (p= 0,15).
          Sin embargo, con HCTZ 50 mg, la reducción de PA de 24 horas fue más alta (12,0/5,4 mmHg) y comparable a la del resto de agentes.
          Los autores concluyen que la eficacia antihipertensiva de 12,5-25 mg/día de HCTZ es significativamente inferior a la de otros fármacos antihipertensivos y consideran que no debería formar parte del primer escalón terapéutico.

Comentario:

          Todas las Guías terapéuticas consideran que los diuréticos tiazídicos deben formar parte, junto a IECA, ARA II, betabloqueantes y A del calcio de la primera línea de tratamiento de la HTA. En EE UU los resultados del estudio ALLHAT con clortalidona (JAMA 2002) supusieron un incremento importante en la prescripción de diuréticos tiazídicos sobre todo, porque el VII informe del JNC aconsejó su uso preferente.
En Europa, en base a algunos defectos metodológicos del citado ensayo, no se aceptó este uso preferente. En España, en concreto, la prescripción en monoterapia de HCTZ como primer agente apenas se realiza. En los últimos 30 años hemos asistido a un uso decreciente hasta ocupar el tercer puesto en volumen de prescripción tras los bloqueantes del SRA (IECA- ARA II) y los A del calcio (Sanfelix-Gimeno et al. Gac Sanit 2010; 24:397–403). LA HCTZ se utiliza en asociación, en casi todos los casos en un mismo comprimido, con IECA-ARA II. Y en menor medida con betabloqueantes e inhibidores directos de la renina (IDR).
No existen evidencias en la literatura que demuestren que dosis bajas (12,5-25) de HCTZ disminuyen la morbimortalidad CV. En el estudio australiano ANBP (Wing et al. NEJM 2003) no se especificó la dosis de HCTZ. En el estudio MRFIT se utilizaron dosis de HCTZ de 50-100 mg. En este estudio el subgrupo de pacientes que tomó clortalidona (50 mg/dia), tuvo una mortalidad inferior que los que recibieron HCTZ (Circulation 1990). En un estudio posterior se verificó que a iguales dosis, la clortalidona, tenía un mayor efecto antihipertensivo que la HCTZ y una duración más prolongada (Ernst et al. Hypertension 2006).
Numerosos estudios de diseño factorial con pequeño número de casos y tiempos de observación cortos han demostrado que la asociación de dosis bajas de HCTZ con bloqueantes del SRA (IECA; ARAII, IDR) condiciona un descenso adicional de los valores de PA. Las tiazidas se comportan como un “sensibilizador” de dichos agentes.
En estudios de combinaciones terapéuticas la asociación de atenolol + HCTZ a dosis de 25-100 mg/día mostró una eficacia similar que la asociación verapamil + trandolapril (Estudio INVEST. Pepine et al, JAMA 2003). Sin embargo, en el estudio ACCOMPLISH (Jamerson et al NEJM 2008) la combinación de benazepril + amlodipino fue más efectiva para reducir la morbimortalidad CV que benazepril + HCTZ (dosis 12,5-25 mg/d).
El trabajo ahora analizado tiene limitaciones inherentes a no pocos metaanálisis. Los estudios incluidos tienen diseños, grupos de pacientes y duración muy diferentes. Los resultados no están ajustados para el grado de adherencia  a la terapéutica. No se ofrecen datos sobre si el descenso de la PA condición una reducción de la morbimortalidad CV. No se conocen las dosis prescritas en las otras clases de antihipertensivos No obstante, con los datos aportados puede ser razonable considerar:

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  • Que dosis bajas de HCTZ no deberían ser prescritas, en monoterapia, en el primer escalón terapéutico de la HTA.
  • Que la clortalidona en monoterapia a dosis bajas (≤ 25 mg/d. Estudio ALLHAT) tiene una efectividad superior o similar a lisinopril o amlodipino. Y superior a HCTZ en el estudio MRFIT.
  • Que podrían diseñarse nuevos estudios específicos de efectividad y tolerabilidad entre HCTZ y clortalidona (Editorial, Lancet 2011)
  • Que con los datos actuales es difícil entender porque no existen en el mercado asociaciones en un mismo comprimido de bloqueantes del SRA con clortalidona.
  • Que en el tratamiento de la HTA resistente el diurético a prescribir junto a espironolactona podría ser la clortalidona en vez de HCTZ (Kaplan Hypertension 2009)
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    Cita original:
    Messerli FH, Makani H, Benjo A, Romero J, Alviar C, Bangalore S. Antihypertensive efficacy of hydrochlorothiazide as evaluated by ambulatory blood pressure monitoring a meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 590-600.

    Último modificado: 16 julio, 2017