Feocromocitoma: Caso clínico

Escrito por| Casos clínicos

Autores

J. Alzázar, J. Vázquez*, C. Mon, E. Hernández, M. Praga, J.L. Rodicio,
*Centro de Salud El Espinillo. Área 11. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Se describe y comenta una historia clínica, de gran interés practico, dada la frecuencia de la "sintomatología funcional", en las consultas diarias.

Correspndencia

Centro Salud El Espinillo. Área 11. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Anamnesis y exploración física

Mujer de 44 años con antecedentes de otoesclerosis de oído izquierdo en 1976 e hipoacusia en la actualidad.Dilataciones varicosas en ambas piernas y safenectomía en Enero de 1996.

En 1993, comenzó con irritabilidad, angustia, sensación de muerte inminente, palpitaciones y sudoración,siendo diagnosticada de ansiedad. Acudió en varias ocasiones al Servicio de Urgencias por aumentode la sintomatología anterior, manteniéndose el diagnóstico de crisis de ansiedad y se inició tratamientocon Diazepam y Alprazolam. Con este último fármaco disminuyó la sintomatología.

En Febrero de 1996, volvió de nuevo al servicio de Urgencia, por un nuevo episodio de sudoración, palpitaciones, piloerección y en la exploración tenía cifras de P.A. 160/110 mmHg y 120 l.p.m.

Exploración física

Talla 166 cm; Peso 50 Kg.

Cuello normal. Pulsos carotídeos normales.

Auscultación cardiaca: normal; ritmo sinusal a 78 l.p.m.

P.A. 140/80 mmHg.

Auscultación pulmonar normal.

Abdomen: No se palpa ninguna masa abdominal; ausencia de soplos abdominales.

Pulsos periféricos, simétricos y ausencia de soplos vasculares.

Fondo de ojo: Vasos arteriales de aspecto normal; papilas de bordes nítidos.

Datos complementarios

Sangre: Htº 40% hemoglobina 14 gr% hematíes, 4.490.000 leucocitos, 8300, con 70% de neutrófilos plaquetas 270.000
Estudio de coagulación normal
Bioquímica:

Creatinina
0.8 mg/dl
Glucemia
119 mg/dl
colesterol
210 mg/dl
Triglicéridos
117 mg/dl
Ácido úrico 3.2 mg/dl
Proteínas totales 7.5 gr/dl
Albúmina 4.6 gr/dl
GOT 11
GPT 20
GGT 12

Orina: No proteinuria, ni glucosuria. Sedimento sin alteraciones.

Rx. de tórax: Imagen cardiopulmonar normal.

Electrocardiograma: Frecuencia ventricular 64/l.p.m. Normal.

Diagnóstico diferencial

Paciente con sintomatología subjetiva y funcional, que acude en numerosas ocasiones a la Consulta y Servicios de Urgencia, registrándose en una ocasión cifras elevadas de presión arterial.

Las exploraciones complementarías realizadas, fueron normales.

Ante esta situación, se pueden plantear los siguientes diagnósticos diferenciales:

1) CRISIS DE ANGUSTIA

Se caracterizan por la aparición súbita de miedo pavoroso o terror, habitualmente con sensación de muerteinminente. Se acompaña de al menos cuatro de los siguientes síntomas somáticos: palpitaciones, sudoración,temblores o sacudidas, sensación de falta de aliento o ahogo, sensación de atragantarse, opresión o malestartorácico, nauseas o molestias abdominales, inestabilidad o mareo, despersonalización, miedo a perderel control, miedo a morir, parestesias, escalofríos o sofocaciones.La crisis aparece en el contexto de los distintos trastornos de ansiedad.

Los pacientes con criterios de hipertensión arterial ligera y ansiedad severa son de diagnóstico diferencial complejo.

La historia de la paciente nos plantea el diagnóstico diferencial entre un trastorno de ansiedad primario o secundario a patología orgánica.

2) HIPERTIROIDISMO

El aumento en la secreción y liberación de hormonas tiroideas, produce astenia, pérdida de peso,palpitaciones, taquicardia e incremento, en algunos casos de la presión sistólica.

El cuadro clínico descrito es poco relevante y en la exploración no se describe ningún rasgo de hiperfunción tiroidea.

De todas formas puede Vd. solicitar una determinación hormonal.

3) TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICA:

El comienzo es abrupto y se desencadena espontaneamente o en relación a emociones, estrés, café, tabaco. La duración es muy variable y además de las palpitaciones y taquicardias, se acompaña de sudoración, debilidad, hipotensión y en algunos casos síncope, pero nunca hipertensión.

4) HIPERTENSION ARTERIAL LIGERA:

MAPA: Monitorización Ambulatoria de la Presión ArterialSolamente en una ocasión se registraron cifras elevadas de presión arterial y no existen datos de repercusión orgánica (fondo de ojo, ECG).

Algunos pacientes con hipertensión esencial, en las primeras fases y por mal control, tienen cefaleas y taquicardias.

Una de las indicaciones del MAPA es el diagnóstico de la hipertensión límite.

 5) FEOCROMOCITOMA:

Su incidencia es muy baja, menos del 0.5% de todos los casos de hipertensión.

La sintomatología clásica, consiste en episodios de cefalea, sudoración y taquicardia independientemente de las cifras de presión arterial previas. Estas crisis paroxisticas, aparecen en el 75% de los casoscon cifras elevadas de presión arterial.

Algunos pacientes, pueden experimentar mucha ansiedad e incluso “sensación de muerte”.

En algunas series, la presencia de esta triada sintomática completa (cefalea, sudoración y palpitaciones) en presencia de hipertensión alcanza una especificidad del 93% y una sensibilidad del 90%, en el diagnóstico del Feocromocitoma, aunque el número de pacientes con dicha patología que presentan esta triada es inferior al 50%.Esquema catecolaminas

En el siguiente esquema se revisa el metabolismo de las catecolaminas, que parece obligatorio realizar a esta paciente y el Dr. Vázquez, con buen criterio, solicitó una determinación de catecolaminas.

Catecolaminas en orina
Ácd. Vanil mandélico 35 mg/día (0.0 – 5.0)
Catecolaminas libres 882 ug/día (10 – 100)
Adrenalina 109 ud/día (0 – 20)
Noradrenalina 773 ud/día. (10 – 70)
Dopamina libre 375 ug/día (100 – 400)

Evolución y comentarios

Tratamiento FeocromocitomaPaciente con sintomatología aparentemente funcional y cifras elevadas de presión arterial que fue enviada al hospital, con el diagnostico de Feocromocitoma, una vez que se confirmo la elevación de catecolaminas, fundamentalmente Noradrenalina. Inicialmente se procedió al tratamiento con alfa-bloqueantes (Fenoxibenzamina 10 mg/12 horas) y tres días más tarde se asoció beta-bloqueantes (Propranolol en dosis crecientes hasta 120 mg/día.

Aproximadamente el 95% de los Feocromocitomas, tienen una localización intraabdominal (90% adrenales), aunque hay tumores extraadrenales, en todo el trayecto de la cadena simpática y en sitios poco habituales como la vejiga. Un 10% de los pacientes pueden tener tumores múltiples y menos del 10% cumplen criterios de malignidad.

Para su localización, se realizó una gammagrafía con metaiodobencilguanidina. El radiofármaco, es un análogo estructural de la guanetidina que se concentra en el Feocromocitoma y en otros tumores de la cresta neural.

Gammagrafía realizada al paciente

La exploración tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 99%. Es la exploración de elección, para nosotros, ya que permite realizar un rastreo corporal completo, siendo de gran utilidad en el diagnostico de paragangliomas múltiples. La gammagrafia fue positiva, con un intenso deposito en el hemiabdomen superior izquierdo.

Para una correcta localización anatómica, imprescindible con vistas a la cirugía, se realizo un escáner abdominal que mostró una gran tumoración, con zonas de necrosis en su interior, a nivel de la glándula suprarrenal izquierda y que se extendía y comprimía los órganos vecinos.

Una vez controlada toda su sintomatología con el tratamiento alfa y beta bloqueante, y en colaboración con los Servicios de Anestesia y Urología, se procedió a la exeresis del tumor.

En la actualidad, la paciente se encuentra totalmente asintomatica, sin ninguna medicación, con P.A 110/70 mmHg y frecuencia cardíaca

Escáner abdominal realizado al paciente

70 l.p.m.

La determinación de catecolaminas en orina es normal y la nueva gammagrafia (20-1-97), no muestra deposito del radioisotopo a ningún nivel.

Diagnóstico final
  • Feocromocitoma suprarrenal izquierdo
  • Crisis Paroxisticas
  • Adrenalectomia izquierda
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Último modificado: 16 julio, 2017