Guía para el tratamiento de la HTA en población mayor de 60 años

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Rafael Marín 01/01/2017

Resumen:

Antecedentes.-  El informe JNC-8, el último publicado en EE UU sobre el tema, recomendó que en hipertensos con edad > 60 años el objetivo de control sobre la presión arterial sistólica (PAS) debe ser su reducción a valores inferiores a 150 mmHg. Sin embargo los resultados de estudios recientes (SPRINT) reclaman una nueva aproximación al tema.
La presenta Guía se publica a instancias conjuntas del American College of Physicians (ACP) y la American Academy of Family Physicians (1).
          Su objetivo es establecer, en hipertensos con edad = 60 años,  recomendaciones sobre los beneficios y riesgos de un control intensivo de la PAS (< 150 mmHg) versus un control inferior (< 140 mmHg).
          Métodos.-  La Guía se basa en una revisión sistemática de publicaciones sobre este problema que llega hasta septiembre 2016. Al final se incluyeron 21 estudios randomizados que comparan ambas propuestas y 3 observacionales que sólo analizan efectos adversos (2).
Las variables incluidas fueron: 1) Mortalidad total, 2) Eventos mortales y no mortales en relación con ictus,  IAM y muerte repentina. 3) Efectos adversos
Los grados de recomendación y los niveles de evidencia son los propuestos en el sistema GRADE
Resultados.- Se expresan a través de 3 recomendaciones:
Recomendación 1.- En hipertensos con edad = 60 años y PAS persistentemente = 150 mmHg la reducción de la PAS a valores < 150 mmHg disminuye el riesgo de mortalidad total, de ictus y de eventos cardiacos.
Grado de recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: alta.
El beneficio mas claro se comprobó en los estudios con pacientes que tenia una PAS basal > 160 mmHg. Con un control más agresivo el beneficio añadido fue pequeño
Recomendación 2.- En hipertensos con edad = 60 años e historia de ictus o de ACV transitorio el inicio o la intensificación del tratamiento con el objetivo de reducir la PAS a valores < 140 mmHg disminuye el riesgo de recurrencia del ictus.
Grado de recomendación: débil. Calidad de la evidencia: moderada.
Este control más intenso no demostró efectos beneficiosos significativos sobre los eventos cardiacos ni la mortalidad total.
Recomendación 3.- En hipertensos con edad = 60 años y riesgo cardiovascular alto el inicio o la intensificación del tratamiento con el objetivo de reducir la PAS a valores < 140 mmHg disminuye el riesgo de recurrencia del ictus y de eventos cardiacos.
Grado de recomendación: débil. Calidad de la evidencia: baja.
          El riesgo CV alto incluye, enfermedad vascular previa, la mayoría de diabéticos, un filtrado glomerular inferior a 45 ml/min/1,73 m2, síndrome metabólico y ancianos de edad avanzada
          Además de estas tres recomendaciones básicas se hacen otras consideraciones interesantes en relación con el control más o menos intenso: 1) Los pacientes con comorbilidad múltiple y/o polifarmacia no han sido incluidos en los ensayos y no pueden ofrecerse evidencias. En teoría podrían beneficiarse de tratamientos agresivos pero los riesgos de efectos adversos son mayores y en parte pueden estar relacionados con las interacciones con el resto de fármacos 2) Los pacientes con fragilidad apenas han sido objeto de estudios. Lo mismo que los institucionalizados. En la práctica son implícita o explícitamente excluidos y no pueden establecerse recomendaciones fiables. 3) Los efectos sobre la progresión de la enfermedad renal crónica muestran niveles de evidencia bajos. 4) No se demostraron efectos desfavorables sobre deterioro cognitivo ni incidencia de demencia. Tampoco sobre un mayor riesgo de fracturas o de caídas o sobre calidad de vida. Evidencia moderada-baja para ambos hechos. 5) El tratamiento intensivo se asocia con un mayor grado de  su suspensión por sus mayores efectos adversos entre ellos la hipotensión y el riesgo de síncopes. No se ofrece grado de evidencia.

Comentario:

La publicación del estudio SPRINT (NEJM noviembre 2015) y del subestudio, preespecificado, en ancianos > 75 años (JAMA, junio 2016) originó  y sigue originando una enorme profusión de publicaciones en forma de análisis y comentarios. Muy pronto  surgieron propuestas reclamando la modificación de las Guías previas (Europea 2013 y JNC8 2014) para ajustarlas a objetivos de control de la PA muy inferiores hasta los entonces propuestos. Todavía no se han llegado a acuerdos. La calidad científica del SPRINT puede que sea superior a la del resto de estudios aquí analizados, pero tiene no pocas limitaciones que ya hemos comentado en esta misma sección. Una de las más importantes fue que la PA se midió sin presencia de observadores. Esto podía suponer valores de PAS 5-16 mmHg más altos de los descritos. Los resultados difícilmente eran comparables con otros estudios sobre el tema. 
Entre tanto la Sociedad Internacional de Hipertensión  (Weber, Hypertension 2016) y la Latinoamericana (López-Jaramillo, Hypertension 2016)  no adoptaron propuestas de control sustancialmente distintas a las ya reconocidas.
Ahora otras dos sociedades americanas tampoco encuentran  una evidencia suficiente para proponer cambios importantes. Desde luego el metanálisis que sirve de soporte para sus propuestas tiene numerosas limitaciones: la población incluida es muy heterogénea, lo mismo que los objetivos de control, el valor de la PA basal, la medicación utilizada y las condiciones de medida de la PA, entre otras.
El capítulo de nuevas Guías sobre el tratamiento de la HTA sigue abierto. La reciente Guía de la Sociedad de Hipertensión de Canadá  muestra un cierto acercamiento a los postulados derivados del SPRINT (Leung A et al. Can J Cardiol. 2016; 32 (5):569-88). Chobanian con su reconocido prestigio ofrece una sugerencia muy personal: PAS < 130 con edad 50-74 años y = 140 mmHg con edad = 75 años, en ambos casos tras comprobar una buena tolerabilidad a dichos valores (JAMA 2017).
Como conclusión, creemos que es poco probable que en el futuro se establezcan indicaciones tan taxativas como las expresadas en las Guías precedentes (ESH/ESC 2013 y JNC-8). Quizá se aconseje un control a cifras inferiores, pero con mucha prudencia y un elevado grado de individualización en la toma de decisiones.

{b>Citas{/b>:

(1) Qaseem A, Wilt TJ, Rich R, Humphrey LL, Frost J, Forciea MA. Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. {b>Ann Intern Med{/b> 2017 Jan 17

(2)Weiss J, Freeman M, Low A, Fu R, Kerfoot A, Paynter R, et al.
Benefits and Harms of Intensive Blood Pressure Treatment in Adults Aged 60 Years or Older: A Systematic Review and Meta-analysis.
{b>Ann Intern Med.{/b> 2017 Jan 17

Cita original:
 

Último modificado: 16 julio, 2017