Hipertensión arterial en el embarazo

Escrito por| Casos clínicos

Hipertensión arterial en el embarazo

Autores

Segura-Torres P, Borrego-Utiel FJ, Liébana-Cañada A.

Correspndencia

Unidad de Hipertensión Arterial. Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario de Jaén. e-mail: pilarnefro@wanadoo.es

Anamnesis y exploración física

Motivo de ingreso
Paciente de 35 años con presión arterial (PA) 158/102 mmHg, proteinuria ++ y edemas, en la semana 37 de su primer embarazo.

Antecedentes personales
Ama de casa. No alergias. No hábitos tóxicos. No cirugía previa.
Realizó anticoncepción hormonal durante 5 años hasta 18 meses antes del presente embarazo. Los niveles de PA antes de la presente gestación fueron ocasionalmente elevados (134-152/85-95 mmHg) indicándose tratamiento no farmacológico.
Gestación controlada mensualmente con PA 1er trimestre 125-130 / 80-85 mmHg y 2o trimestre 115-125/80-85 mmHg sin alteración clínica, analítica ni ecográfica alguna.

Antecedentes Familiares
Padre de 63 años con hipertensión arterial (HTA) no complicada.
Madre de 60 años sana con 3 hijas nacidas de embarazos normales.
Dos hermanas sanas.

Situación actual
Detección de HTA en control periódico. Discretos edemas maleolares de 2-3 días de evolución. Ganancia ponderal inesperada (1,5 kg en la última semana). No cefaleas, alteraciones visuales, disnea, disconfort en epigastrio ni en hipocondrio derecho.

Exploración Física
Consciente y orientada. Peso pregestacional 72,5 kg, talla 160 cm e IMC 28,3 (sobrepeso). Temperatura 36,6 º C. Cifras de PA al ingreso y a las 4 horas de 154-160/100-103 mmHg y FC 80 lpm. Cabeza y cuello (auscultación carotídea, presión venosa yugular y área tiroidea) normales. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen gestante sin alteraciones. Miembros inferiores con discretos edemas maleolares y pulsos periféricos positivos. Fondo de ojo y exploración neurológica normales.

Exploraciones complementarias

Hemograma: leucocitos 29.360/mm3 (87.8% neutrófilos, 8.4% linfocitos, 1.6% monocitos), resto normal

Bioquímica:

 
Primer trimestre
Segundo trimestre
Ingreso 1er día
Ingreso 2º día
Ingreso 4º día
Leucocitos
5.600/dl
6.200
7.600
6.700
7.800
Hemoglobina
12.1
11.6
12.6
12.9
14.3
Hematocrito
36,0
33.9
38.5
39.1
42,4
Plaquetas
202.000
227.000
168.000
155.000
131.000
Frotis   
Normal
Normal
Coagulación  
Normal
 
Normal
Urea20
16
34
39
45
Creatinina0.6
0.5
0.7
0.8
0.8
Sodio139
138
140
143
142
Potasio4.0
4.2
4.0
3.9
3.8
Glucosa93
88
102
100
98
Ácido úrico3.2
3.4
 5.3
6.0
BilirrubinaNormal
Normal
 
Normal
Normal
AST/ALTNormales
Normales
 Normales
46/54
LDH   
Normal
417
Haptoglobina    
Normal
SedimentoNormal
2-4 leucositos
 

Normal

Normal
6-8 leucositos
ProteinuriaNegativa
Negativa
150 mg/dl
1,1 gr/24 hs
1.7 gr/24 hs

Los leucocitos y las plaquetas se expresan en número por mm3 , la hemoglobina en gr/L, el hematocrito en %, la urea, creatinina, glucosa y ácido úrico en mg/dl, el sodio y potasio en mEq/L y AST, ALT y LDH en UI/L. En letra negrita los resultados especialmente significativos.


Estudios Ecográficos

Primer y cuarto día de ingreso
Sospecha y confirmación de crecimiento intrauterino retratado (CIR)

Monitorización de presión arterial

Condiciones de la monitorización
Reposo relativo, entre el 3er y 4o día de ingreso con tratamiento antihipertensivo (ametildopa 500 mg v.o. cada 8 horas).
Resultados básicos

Media de PA global: 166/98 mmHg.

Media de PA diurna: 166/99 mmHg

Media de PA nocturna: 165/96 mmHg

Abolición del ritmo nictemeral.

Monitorización de la presión arterial en una mujer embarazada

Evolución

Evolución inmediata
En el 4o día de ingreso, dado el acúmulo de criterios de gravedad y la edad de gestación, se indicó la realización de una cesárea. La intervención transcurrió sin complicaciones. El recién nacido pesó 2.300 gr y presentó un test de Apgar de 7/10.

El postoperatorio cursó sin anomalías suspendiéndose la medicación antihipertensiva con sucesivos controles de PA < 136/88 mmHg y normalización analítica salvo la proteinuria que se negativizó a las 2 semanas.
Evolución remota
La paciente volvió a presentar a partir de los 3-4 meses del parto, de modo ocasional, cifras de PA levemente elevadas.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico HTA en el embarazo
El diagnóstico de HTA en el embarazo es el hallazgo de cifras de PA ³ a 140/90 mmHg confirmadas en un período de 4-6 horas. Debido a que el embarazo normal cursa con un descenso fisiológico de la PA, especialmente en los 2 primeros trimestres, existe otra definición de HTA que consiste en el aumento de 30 mmHg en la PA sistólica y/ó 15 mmHg en la PA diastólica sobre los niveles registrados previamente.
Diagnóstico diferencial
La clasificación de los procesos hipertensivos del embarazo más utilizada es la propuesta por el American College of Obstetricts and Gynecologists en 1972 y refrendada en 1990 por el grupo de trabajo correspondiente del National High Blood Pressure Education Working Group norteamericano. No siempre será fácil encuadrar la HTA de una embarazada en uno de estos procesos como indica el hecho de que otras clasificación incluyen el diagnóstico de HTA inclasificable.

Clasificación de la HTA en el embarazo

  • HTA crónica
  • HTA transitoria
  • Preeclampsia – Eclampsia
  • Preeclampsia superpuesta a HTA crónica

¿Qué diagnóstico emitiría en el caso presentado?
Seleccione la respuesta correcta:

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Diagnóstico Final

Preeclampsia superpuesta a HTA crónica

Tratamiento

Tratamiento de la HTA en el Embarazo

A. Reposo

A.1 Domiciliario.

PA diastólica entre 90 y 99 mmHg y/o sistólica entre 140 y 149 mmHg.

A.2 Hospitalario.

PA sisto-diastólica persistentemente ³ 150 y/o 100 mmHg.

Proteinuria y/o hiperuricemia y/o trombopenia y/o hipertransaminasemia.

B. Indicación de fármacos antihipertensivos.

B.1 Fármacos de elección (primera etapa).

a metildopa, 0,5 a 2 g en 24 hs en 2-3 tomas o

Atenolol, 25 a 100 mg en toma única o

Labetalol, 200 a 1200 mg en 2-3 tomas.

La seguridad para el feto en los trimestres 1 y 2 sólo está demostrada con la a metildopa

B.2 Fármacos de elección (segunda etapa).

Añadir nifedipino retard, 10 a 80 mg en 24 hs en 2 tomas o

Añadir hidralacina, 25 a 200 mg en 24 hs en 2-3 tomas.

B.3 Fármacos contraindicados.

Diuréticos (a excepción de la furosemida si hay fallo cardíaco).

Inhibidores de la ECA y Antagonistas de los receptores AII.

C. Emergencias hipertensivas (PA ³ 170/110 mmHg).

Nifedipino de acción corta, 10 mg vía sublingual; puede repetirse a los 20- 30´ hasta un máximo de 30 mg; si es preciso, continuar con 10 mg cada 4-6 hs.

Labetalol, perfusión iv de 2 mg/min; también puede administrarse en bolos inicial de 50 mg y consecutivos de 20 mg cada 30-60´ hasta 300 mg.

Hidralacina, bolos iv inicial de 5 mg y consecutivos de 5-10 mg cada 20- 30´ hasta 20 mg.

Nitroprusiato, perfusión iv de 0,25 m g/kg/min; precisa monitorización invasiva (UCI) y es tóxico fetal (usar si fracasan lo previos).

D. Terapia anticonvulsivante

Sulfato de magnesio; dosis de ataque es de 4-5 g iv en 10-15´ y seguir con perfusión de 1 g por hora; monitorizar toxicidad.

Fármacos Antihipertensivos y Embarazo

NO USAR

Eficaz y probable seguridad

 

Fármaco

 

Semanas 1-25

 

Semana 25 – Final

a Metildopa

Seguro y eficaz

Seguro y eficaz

 

Hidralazina

Dudosa seguridad

Seguro y eficaz

b Bloqueantes

NO USAR

Seguros y eficaces *

Labetalol

NO USAR

Eficaz y probable seguridad

a Bloqueantes

NO USAR

Feocromocitoma †

 

Nifedipino

NO USAR

Seguro y eficaz **

Otros calcioantagonistas

NO USAR

NO USAR

IECAs

NO USAR

NO USAR

Antagonistas AII

NO USAR

NO USAR

Diuréticos

MEJOR NO USAR

Insuficiencia cardíaca †

* La mayor experiencia la aporta el atenolol
** Experiencia creciente y positiva en las últimas semanas
† Utilizar sólo en estas ocasiones

Bibliografía

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Último modificado: 16 julio, 2017