Hipertensión arterial en mujer periclimatérica

Escrito por| Casos clínicos

Autores

Martínez Pastor A *, Abellán Alemán J, Llangostera J Mª, Tenas MªJ, Leal M, Ramos MªP, García Urruticoechea P.

Dirección

Centro de Salud Murcia- San Andrés, Navegantes Macias del Poyo, 5.  30007 Murcia Tef: 968238496. email: med013199@nacom.es

 

Anamnesis

Mujer, de 49 años, que acude por cuadro de cefalea de predominio occipital de 6 meses de evolución, de predominio matutino y en el último mes se añaden mareos que refiere como inestabilidad, sin sensación de giro.

Antecedentes personales

Administrativa de empresa pública. No alergias medicamentosas. Fumadora de 15 cigarrillos / dia. No consumo de alcohol, ni otras drogas.

Litiasis renal cálcica detectada a los 26 años.

Menarquia a los 13 años, 4 gestaciones con 2 abortos en las primeras 12 semanas y dos partos a término, eutócicos, a los 31 y 33 años. Durante la última gestación presentó enfermedad hipertensiva gestacional. Irregularidades menstruales, con fórmula menstrual de 5-7 /40-65 dias, por las que toma anovulatorios orales (etinilestradiol 50 microgrs. asociado a levonorgestrel 250 microgrs) desde los 35 años, no pasando revisiones por este motivo desde hacía más de 10 años.

Antecedentes familiares

Madre con litiasis renal cálcica, hipertensión arterial y glaucoma. Padre diabético tipo II, controlado con antidiabéticos orales. Dos hermanos con litiasis renal cálcica y una hermana diabética tipo 2 (controlada con dieta).

Exploración física

Talla: 1.60, peso: 76.4 Kgr., Indice de Masa Corporal (I. M. C.): 29.8 %.

Consciente y orientada. Buena coloración de piel y mucosas. Cuello sin adenopatias y tiroides de tamaño normal, con pulso carotídeo palpable y simétrico sin soplos.

Auscultación cardiaca: rítmica a 84 por minuto, soplo sistólico eyectivo grado I-II /VI en foco aórtico, sin ingurgitación yugular.

P. A. Brazo dcho: 182/100 y P.A. Brazo izdo.: 180/100.

Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado con algunos sibilantes espiratorios aislados, en campos medios.

Abdomen: blando, depresible, sin organomegalias, ni soplos abdominales. Extremidades: sin edemas, pulsos femorales, tibiales y pedios conservados bilateralmente.

Fondo de ojo: sin signos de retinopatia, ni edema de papila. Exploración neurológica dentro de la normalidad.

En controles posteriores para detección de hipertensión arterial con triple toma diagnóstica, con intervalos de 7 dias entre tomas, se obtiene una media de presión arterial de 178/98.

Analítica y pruebas complementarias

Analítica:

El estudio analítico realizado incluyendo hemograma con V.S.G., urea, creatinina, sodio, potasio, glucemia, perfíl lipídico no reflejaba parámetros fuera de límites normales, excepto un acido úrico de 7.8 mgrs. En el sedimento de orina se observaban cristales de oxalato cálcico, no presentaba proteinuria, ni hematuria. Se constata hipercalciuria de 200 mgrs. en orina de 24 horas (2.6 mg/kg).

Exploraciones complementarias:

E.C.G: En electrocardiograma se encontró una bradicardia sinusal a 52 l.p.m., con onda P compatible con crecimiento auricular izquierdo, con conducción A-V normal, eje de QRS desviado ligeramente a la izquierda (-15º) y signos de crecimiento izquierdo, así como alteraciones de la repolarización secundarias a sobrecarga sistólica de ventrículo izquierdo, compatibles con alteraciones secundarias a hipertensión arterial.

M.A.P.A.  que evidenciaba:

  • presión arterial media diurna de 148/92
  • presión arterial media nocturna de 142/88
  • carga sistólica (porcentaje > 140 mm Hg.) de 65%
  • carga diastólica (porcentaje > 90 mm Hg.) de 47%

Valoración global del M.A.P.A.: hipertensión arterial sisto-diastólica “no dipper”.

ECO abdominal: que informaron de quiste de 4.5 cm. en polo superior de riñón derecho y en riñón izquierdo imágenes de litiasis en sistema calicial medio, sin evidencias de dilatación.

ECOCARDIOGRAMA que evidenciaba una hipertrofia concéntrica ligera del ventrículo izquierdo, con diámetro en límites normales, y función sistólica global y segmentaria conservadas. En el flujo mitral se aprecia inversión de la relación onda E, onda A, lo que indica disfunción diastólica con patrón de alteración de la relajación ventricular.

Diagnóstico diferencial

En esta paciente se plantean varias hipótesis relacionadas con el desarrollo de su hipertensión arterial. Por una parte, encontramos hallazgos nefrourológicos y por otra, la utilización de anticonceptivos hormonales, en una mujer periclimatérica, sin entrar en otras consideraciones de afectación de órganos diana que consideramos secundaria a su hipertensión arterial.

La litiasis renal no complicada, sin insuficiencia renal crónica, no predispone a la hipertensión arterial, aunque se ha demostrado una mayor prevalencia de hipertensión arterial en el seno de la hipercalciuria idiopatica. Sin embargo, la paciente no cumplía criterios de hipercalciuria, ya que la eliminación de calcio es orina era inferior a 4.0 mg/kg.

La existencia en la ecografia renal de un quiste con ausencia de ecos internos, bordes lisos y transmisión adecuada, sugiere un probable quiste renal simple y descarta una enfermedad poliquística renal del adulto, que si es una causa importante de hipertensión arterial.

Parece más plausible, como así se demostró posteriormente, que su hipertensión arterial, estuviera relacionada con la utilización de anticonceptivos hormonales con altas dosis de estrógenos.

Respecto a la hipertensión arterial asociada al uso de anticonceptivos orales, señale la respuesta incorrecta:

[quiz id=7294]

Hay que tener precaución en el empleo de contraceptivos orales, en las siguientes circunstancias excepto en una:

[quiz id=7295]

Respecto a la hipertensión arterial secundaria, inducida por anticonceptivos orales, señale la respuesta correcta:

[quiz id=7296]

Juicio clínico
  • Hipertensión arterial inducida por anticonceptivos hormonales (ACHO)
  • TABAQUISMO.
  • SOBREPESO.
  • CARDIOPATIA HIPERTENSIVA GRADO I.
  • LITIASIS RENAL CALCICA.
  • QUISTE RENAL SIMPLE.
Tratamiento

Actitud terapéutica:

Se pautó tratamiento dietético (dieta hiposódica y 1.500 calorias), y abandono del tabaco.

Como fármaco, se prescribio un inhibidor del enzima de conversión de la angiotensina (enalapril 20 mgrs. / dia), retirándose los anticonceptivos orales. Al mes mejora la sintomatologia de cefalea y mareos y las cifras de presión arterial descendieron a < 140/80 mmHg, por lo que se retira el tratamiento antihipertensivo y se sigue controlando de forma ambulatoria. En consulta programada las cifras de presión arterial, persistieron normales (<130/80 mmHg.), pese a no llevar fármacos antihipertensivos y no haber reducido el peso a los 6 meses de iniciada la dieta.

Discusión

En una mujer hipertensa joven, es importante el antecedente de consumo de contraceptivos orales por periodos prolongados, sobre todo si contienen estrógenos como única droga o estos figuran en altas dosis aunque asociados. Además, es importante investigar las características del ritmo menstrual y edad de la menarquia, los antecedentes familiares de hipertensión arterial y la existencia de obesidad en la exploración física.

La toma de anticonceptivos debe ser controlada por el médico de familia y o ginecólogo, con controles periódicos analíticos y de presión arterial, suspendiendose los anticonceptivos ante la aparición de una hipertensión arterial. El tabaco constituye una contraindicación para el uso de ACHO. Y de forma absoluta si coexiste patologia cardiovascular. Las mujeres con antecedentes de estado hipertensivo en el embarazo, no constituyen una contraindicación para la toma de ACHO, pero pertenecen a un posible grupo de riesgo que hace necesario el seguimiento y la información a la usuaria.

Se debe tomar la presión arterial previa a la prescripción de ACHO y revisión de la misma a los 3 y 6 meses, continuando con examenes anuales que incluyan la toma de presión arterial.

En relación con la repercusión cardiaca, los datos obtenidos con ECG y ecocardiografia, confirman la presencia de una cardiopatia hipertensiva grado I, que sugieren cierta evolución en el tiempo de su hipertensión arterial, a pesar de no haber sido detectada.

El estudio electrocardiográfico, aunque con una sensibilidad del 50 % y una especificidad del 85%, para detectar hipertrofia ventricular, se hace imprescindible en la valoración del paciente hipertenso, así como también en la evolución y seguimiento de estos pacientes. Es de utilidad fundamental, para la valoración de algunas de las complicaciones cardiacas secundarias a la presencia de cardiopatía hipertensiva, como las alteraciones secundarias a isquemia miocardica y aparición de fibrilación auricular.

Mediante la ecocardiografia, en sus modalidades M, Bidimensional y doppler, se confirma la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, definida como aumento en la masa ventricular; y las alteraciones funcionales tanto sistólicas como diastólicas.

En la mujer periclimaterica, cuando tienden a modificarse determinados factores de riesgo cardiovascular que pueden incidir en expresar o agravar una hipertensión arterial, el mantenimiento de la anticoncepción oral puede suponer un riesgo añadido que no debe subestimarse. Convendría valorar otras alternativas anticonceptivas en las mujeres de estos grupos de edad.

Bibliografía
  • MEDICINA INTERNA. Cap. Hipertensión arterial (A. Botey y L. Revert). Farreras Rozman. 12ª edición. Edit. Doyma.

  • PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. Sección 2 Trastornos del sistema vascular (Edwin L. Bierman). HARRISON. 14ª edición. Edit. Interamericana.

  • Medicina de Familia. Principios y práctica. Cap. 103-Anticoncepción (Barbara S. Apgar). Robert B. Taylor. 4ª edición. Edit. Springer.

  • Manual Beecham de Medicina Familiar. Jhon Fry. Sección A, planificación familiar.

  • ATENCION PRIMARIA. Conceptos, organización y práctica clínica. Martín Zurro/ Cano Perez. Ed. Doyma, 3ª y 4ª edición. Cap. 30- Hipertensión Arterial (M. De la Figuera et al.)

  • Manual del Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad 123 Hipertensión arterial (Revelles Muñoz, et al.). GALLO VALLEJO y cols.

  • Consenso de la Hipertensión Arterial en España, 1.996. Sociedad- Liga Española para la lucha contra la hipertensión arterial. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Salud Pública.

  • Tratado de Hipertensión Arterial. 2ª edición. J. L. Rodicio, J. C. Romero, L. M. Ruilope.

Último modificado: 16 julio, 2017