HTA sistólica aislada en el anciano ¿cómo se aborda actualmente?

Escrito por| Casos clínicos

HTA sistólica aislada en el anciano ¿cómo se aborda actualmente?

Autores

Lozano Sánchez Maria Luisa*, Leal Hernández Mariano*, Abellán Alemán José*, Cátedra de Riesgo Cardiovascular*, Universidad Católica de Murcia

Correspndencia

Dra. Maria Luisa Lozano Sanchez.  Centro de Salud de San Andrés. C/Escultor Sanchez Lozano 7, 30.005 Murcia e-mail: mllozanosanchez@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

La HTA en la población anciana constituye un problema sociosanitario de primer orden en el mundo occidental generando por sí misma y por las patologías relacionadas con ella una gran demanda asistencial tanto a nivel de Atención Primaria como Hospitalaria.

Hace unos años, se pensaba que la elevación progresiva de la presión arterial sistólica (PAS) era un proceso fisiológico debido al endurecimiento progresivo de las grandes arterias a causa del proceso arteriosclerótico propio del envejecimiento.

Descripción

MOTIVO DE LA CONSULTA
Se trata de un paciente varón de 70 años, corredor esporádico de maratones populares que consulta por mareo y cefalea progresiva que comienza una hora después de acabar sus entrenamientos y se atenua levemente con analgésicos.

ANTECEDENTES PERSONALES
No alergias medicamentosas conocidas. HTA diagnosticada hace 14 años y bien controlada hasta el momento con indapamida retard 1,5 mg/24 horas. No diabetes mellitus. Nunca ha fumado. Ingreso por fractura de húmero hace 19 años.

ENFERMEDAD ACTUAL
Desde hace dos meses refiere sensación de mareo y cefalea tras acabar sus entrenamientos que aumenta progresivamente, apenas responde a analgésicos y cede espontáneamente en 4-6 horas. El paciente suele entrenar tres veces por semana realizando carrera contínua a ritmo suave durante 40 minutos. No había dado importancia a estos síntomas, hasta que el día antes de consultar se midió la presión arterial y presentaba una hora tras el entrenamiento 180/80 mm de Hg. Resaltar que es un paciente poco frecuentador y no suele acudir a las citas concertadas del programa de hipertensión, pues él se considera sano.

Exploración física
Consciente y Orientado. BEG. TA 180/80 mm de Hg.
No adenopatias, no ingurgitación yugular.
AC: rítmico, sin soplos a 70 ppm. AP: Movimientos ventilatorios normales.
Abdomen: Blando y depresible sin masas ni megalias, no dolor a la palpación.
EEII: Signos de insuficiencia venosa leve. No edemas maleolares. Exploración neurológica: pares craneales normales, pruebas cerebelosas normales, fuerza y sensibilidad normal. No focalidad.

Exploraciones complementarias

Glucosa 98 mg/dl, urea 28 mg/dl, úrico 8,6 mg/dl, Na 139 mEq/L, Creatinina 1 mg/dl, K 2,7 mEq/L, Cl 107 mEq/L.

Coagulación normal. Hemograma normal, VSG 12.

Hormonas tiroideas normales. Niveles de aldosterona normales. Anormales y sedimentos sin hallazgos.

Catecolaminas en orina normales.

Rx PA y L de torax: no infiltrados ni cardiomegalia.

ECG: ritmo sinusal a 70 ppm. No alteraciones de repolarización. Eje normal.

Ecografía de abdomen, ecocardiografía y TAC torácico-abdominal sin evidencia de masas ni hallazgos de interés.

Diagnóstico diferencial
  • Hiperaldosteronismo primario o secundario
  • Feocromocitoma
  • Hipertensión arterial sistólica aislada esencial en el anciano
  • El Hiperaldosteronismo primario o secundario se descartaría mediante el diagnóstico por imagen y los niveles de aldosterona en sangre.
  • El feocromocitoma también se descartaría mediante el diagnóstico por imagen y las catecolaminas en orina.
  • La hipertensión arterial sistólica aislada esencial en el anciano no se descarta al no encontrarse una causa secundaria a su hipertensión.

Diagnóstico definitivo
Hipertensión arterial sistólica aislada e hipopotasemia en paciente hipertenso anciano tratado con diuréticos (indapamida).

Discusión
Ante la hipopotasemia presentada por este paciente y la HTA sistólica aislada se decide suspender el tratamiento con indapamida y cambiar el tratamiento por un antihipertensivo tipo ARA II como Candesartan 16 mg/dia, presentando este paciente un mejor control tensional (150/75 mm de Hg) a los dos meses de iniciado el tratamiento con candesartan. En analítica posterior el potasio en sangre pasó a 3,8 mEq/L. Destacar también que el paciente a partir de este episodio de elevación tensional abandonó su práctica deportiva por temor a sufrir un problema cardiovascular severo, pasando a caminar durante una hora tres dias a la semana.

El riesgo cardiovascular en el anciano está asociado intensamente tanto con los valores de presión arterial sistólica como diastólica (PAD) sin que existan evidencias de un umbral por debajo del cual una disminución de la PAS no reduzca el riesgo. Es probable que los episodios cardiovasculares se relacionen más con la PAS que con la PAD. El séptimo informe del JNC afirma: “Especialmente entre las personas mayores, la PAS predice mejor los eventos (enfermedades coronarias, cardiovasculares, insuficiencia cardíaca, apoplejía, enfermedad renal en fase terminal) y toda causa de mortalidad que la tensión diastólica”. El problema que nos encontramos en el anciano es la dificultad de alcanzar el control de la PAS, que debido a la rigidez arterial es más dificil de alcanzar que el de la PAD.

Destacar un trabajo publicado en Journal of the American Geriatrics Society en marzo del 2007 donde se analizó una cohorte de 4.071 pacientes mayores de 80 años y se observó que, si bien los pacientes con hipertensión no controlada tenían mayor mortalidad, de los pacientes con hipertensión arterial controlada el subgrupo con presiones más bajas tenía menor sobrevida a cinco años, fenómeno que se hace más evidente al dividir a los pacientes según sus cifras de presión sistólica1. Esto sugiere que en el tratamiento del adulto mayor hipertenso, la necesidad de tratar y el rango que se desea mantener se deben establecer en forma individual.
En mayo de 2008 se publicó el estudio HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), que consistió en asignar a 3.845 individuos en forma aleatoria para recibir placebo o indapamida en dosis de 1,5 mg de liberación retardada, más perindropil, un IECA, en caso de que no se lograran las metas de presión preestablecidas2. Como primera conclusión, el estudio mostró que el uso de indapamida, con o sin perindopril, es efectivo para bajar la presión arterial; pero el hallazgo más relevante fue que el tratamiento de la HTA en ancianos mayores de 80 años redujo la muerte por causa cardíaca (infarto, insuficiencia cardíaca fatal o muerte súbita) en 39%, la mortalidad general en 21% y la mortalidad por causa cardiovascular, en 33%. En cuanto a morbilidad, hubo una reducción de 64% en la incidencia de insuficiencia cardíaca de cualquier tipo.
Por tanto, hoy en día está claro que los pacientes hipertensos ancianos deben ser tratados, especialmente en los casos de HTA sistólica aislada. Los pacientes mayores de 80 años también se benefician con el tratamiento de la HTA, pero es necesario determinar con sumo cuidado las metas de presión arterial para no aumentar el riesgo de mortalidad por otras causas.
·Pautas para el tratamiento de la hipertensión en el anciano

Las guías europeas para el tratamiento de la HTA, que han sido un gran aporte en los últimos años, sugieren considerar no sólo en las cifras de tensión arterial, sino también la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como diabetes mellitus, insuficiencia renal, antecedentes familiares, antecedente de alteraciones en el sistema renina-angiotensina-aldosterona, en el momento de decidir el plan de tratamiento más adecuado para una persona en particular. El concepto es evaluar el riesgo cardiovascular total o global de un individuo y no tratar una cifra de presión arterial aislada.
Normalmente es preciso un tratamiento con múltiples agentes antihipertensivos para llegar a la meta de presión arterial y mantenerse en ella3-4. El número de agentes antihipertensivos que requieren es dos a cuatro en promedio.

Los betabloqueantes son eficaces para prevenir eventos cardiovasculares mayores, como infarto, pero a diferencia de otras clases de fármacos no tienen tanta utilidad para prevenir Ictus. Esto es de gran importancia para los adultos mayores, porque tiene que ver con la pérdida de la capacidad cognitiva. Un estudio reciente demuestra que la incidencia de Ictus es 16% mayor en los pacientes tratados con beta bloqueadores que en los que reciben otros hipotensores5. Por lo tanto, el uso de estos fármacos se debe limitar a los pacientes portadores de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca diastólica y algunos tipos de arritmia.

Los diuréticos son los fármacos más importantes desde el punto de vista poblacional, debido a su excelente relación costo/eficacia, hecho que se confirmó en el estudio ALLHAT del año 2002. Sin embargo, se deben tomar algunas precauciones, considerando que se asocian a mayor incidencia de diabetes, con el consiguiente riesgo para el grupo de pacientes, cada vez mayor, que está propenso al síndrome metabólico. El estudio HYVET demuestra que en mayores de 80 años los diuréticos también son útiles, aunque en este estudio se utilizó indapamida de liberación retardada, fármaco de mejor perfil que la hidroclorotiazida2.

Los Bloqueantes del sistema renina angiotensina (BSRA) están especialmente indicados en pacientes con diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca o infarto previo. En el año 2003 se publicó un estudio australiano, el ANBP2, en el que se sugiere que los IECA pueden ser superiores a las tiazidas en cuanto a mortalidad cardiovascular, aun en población general sin factores de riesgo cardiovascular6-10.

Los antagonistas del calcio tienen un rol muy importante en los adultos mayores, ya que permiten tratar en forma específica la HTA sistólica aislada, que es la hipertensión típica de este grupo etario. Estos fármacos son de primera línea en pacientes con HTA sistólica aislada o en los portadores de angor estable.

Bibliofrafía
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  • Verdecchia P, Angeli F, Gattobigio R, Reboldi GP. Do angiotensin II receptor blockers increase the risk of myocardial infarction? Eur Heart J 2005; 26(22):2381-6.

Preguntas

Pregunta 1: En el tratamiento de la Hipertensión sistólica aislada estarían contraindicados los siguientes fármacos:
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Pregunta 2: El hiperaldosteronismo debemos sospecharlo ante un paciente que presente:
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Pregunta 3: La HTA sistólica aislada en un anciano:
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Último modificado: 16 julio, 2017