La hipertensión arterial esencial ligera o moderada no se asocia con la aparición de la enfermedad renal crónica. Estudio poblacional

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Rafael Marín 01/01/2016

Resumen:

Antecedentes.-  Es un hecho bien reconocido que la HTA es un factor de riesgo para la enfermedad renal crónica (ERC) terminal a través del proceso reconocido con el nombre de nefroesclerosis o nefropatía hipertensiva. También, que la inmensa mayoría de pacientes con ERC tienen hipertensión  y que la falta de control acelera su progresión. Sin embargo, la relación entre HTA esencial no grave y la ERC no está bien establecida.
Métodos.-  El presente estudio incluyó a una muestra representativa (1.594 individuos) de la población general de la localidad noruega de Tromso. Criterios de inclusión: edad 50-62 años. Criterios de exclusión: ausencia de diabetes, de enfermedad CV y de ERC. La función real fue calculada mediante el aclaramiento (C) plasmático de iohexol. Asimismo se determinaron en plasma la creatinina, cistatina C, glucosa, HbA1c, lípidos y en orina cociente albúmina /creatinina. El filtrado glomerular (FG) estimado se obtuvo mediante las ecuaciones del CKD-EPI para la creatinina y la cistatina.
El objetivo del estudio fue verificar si, a nivel poblacional, la PA alta se relacionaba con una progresión más rápida del habitual deterioro del filtrado glomerular observado con la edad. El tiempo medio de seguimiento fue de 5,6 años (recogida de datos entre 2007 y 2014).
Resultados.-  Basalmente la edad media fue de 58 años, varones 49 %, media de PA 129/83 mmHg. Eran hipertensos el 41 %. Recibían medicación antihipertensiva el 17%. El valor medio del FG basal (C de iohexol) fue de 104 ml/min y corregido por la superficie corporal de 94 (± 14) ml/min/1,73 m2. La albuminuria fue 0,22 mg/mmol (normal < 1,92 en varones y < 2,83 en mujeres). EL IMC medio fue de 27 kg/m2 y la proporción de fumadores del 18 %
Al final del seguimiento la media de PA fue de 131/82 mmHg (p< 0,001 para PAS y PAD respecto a los valores basales) y la proporción de hipertensos había aumentado hasta el 52 %. El FG había descendido hasta 89 (± 14)  ml/min/1,73 m2 (p< 0,001) 
El descenso medio del FG fue de 0,95 ml/min/año. Tras el análisis de regresión logística, en el que se incluyeron todas las variables relacionadas con el riesgo CV, se comprobó que ni la PAS, ni la PAD se asociaban con el ritmo de deterioro del FG. Esta misma ausencia de relación se verificó con el subgrupo de pacientes que eran hipertensos basalmente o durante el seguimiento.
Sí se comprobó, evolutivamente, una relación inversa entre PAS-PAD y los cambios evolutivos del FG estimado calculado con la creatinina, pero no con el FG estimado determinado con la cistatina.
Conclusiones. En la población general la PA elevada, en edad media de la vida, no se asocia con una aceleración del deterioro del FG propio de la edad. LA HTA no maligna no sería causa suficiente para producir ERC.

Comentario:

La repercusión renal de formas menos graves de HTA apenas fue evaluada en los estudios epidemiológicos clásicos realizados entre 1970 y 1990 que se centraron en las complicaciones cardiacas y cerebrales. Los que analizaron la posible causalidad de la HTA ligera-moderada con la la ERC fueron evaluaciones retrospectivas de ensayos con otros objetivos. En el estudio MRFIT (n= 332.000) tras 16 años de seguimiento se verificó una relación directa e independiente entre la PA y la ERC terminal. Sin embargo, en ninguno de los pacientes se había descartado basalmente la posible presencia de enfermedad renal oculta (Klag et al NEJM 1996).
En el estudio de California, también retrospectivo, se incluyeron 316.000 sujetos demandantes de salud con un FG estimado > 60 ml/min/1,73 m2 y proteinuria negativa. Tras 25 años de seguimiento se observó una relación directa, continua e independiente de otros factores de riesgo CV, entre los niveles de PA obtenidos entre 1964 y 1985 y la incidencia de ERC terminal  (n = 1.149 casos) (Hsu et al Arch Intern Med 2009). No se informó evolutivamente del grado de control de la PA, presencia de comorbilidad vascular o influencia de la albuminuria.
Pocos estudios han analizado el tema de modo prospectivo. Siewert-Delle y cols. (NDT 1998), en un estudio poco reconocido analizaron, durante 20 años consecutivos, el nivel de creatinina sérica en 686 varones suecos que habían sido diagnosticados de HTA esencial y que recibían tratamiento farmacológico. Sólo en 12 enfermos (1,7%) hubo un aumento de la creatinina a valores > 1,5 mg/dl pero ninguno de ellos desarrolló ERC terminal (valor máximo de la creatinina 1,7 mg/dl). Otros trabajos más recientes (Hirayama et al Am J Hypertens 2015) han seguido analizando la relación de la PA con los cambios en la función renal expresada mediante la creatinina sérica o el FG estimado. La mayor parte de los  resultados han sido positivos pero son algo inconsistentes por problemas metodológicos.
Hoy en día tiende a admitirse que los pacientes con HTA esencial no maligna, que no tienen nefropatía subyacente, ni comorbilidad vascular y que controlan su HTA, muy raramente desarrolla enfermedad renal progresiva. El trabajo aquí comentado refuerza esta hipótesis. Y tiene tres grandes fortalezas: analiza una población general, lo hace de modo prospectivo y mide la función renal con el mejor método reconocido, el C plasmático de iohexol. Es el primer estudio que lo hace. Además excluye basalmente a los sujetos con patología CV (o renal) y a los diabéticos. Y en el análisis de regresión logística introduce entre otros factores de confusión la medicación antihipertensiva (incluidos ARA II e IECA), y el valor de la albuminuria. Sus resultados contradicen a la mayoría de los estudios previos casi todos observacionales. La relación significativa e inversa encontrada entre PA y FG estimado con la creatinina puede explicarse por el escaso valor del mismo con cifras > 60 ml/min/1,73 m2.
La principal limitación del trabajo es que tanto el C de iohexol como el valor de la PA sólo fueron determinados al principio y al final del estudio. La reproducibilidad de una sola medición de la PA es baja. Los resultados sólo pueden ser aplicados a sujetos de edad media y raza caucásica.
Como conclusión, en los pacientes con HTA esencial que, muy infrecuentemente,  aparece ERC progresiva es probable que el daño renal preceda a la hipertensión y que determinados factores genéticos (ya bien demostrados en la población afroamericana) o de comorbilidad  (patología CV en otros territorios, diabetes, dislipemia etc.) puedan justificar la aparición de la enfermedad renal conocida como nefroesclerosis. LA HTA esencial no maligna y bien controlada no justificaría por si misma esta entidad.

Cita original:
Eriksen BO, Stefansson VT, Jenssen TG, Mathisen UD, Schei J Solbu MD et al. Elevated blood pressure is not associated with accelerated glomerular filtration rate decline in the general non-diabetic middle-aged population. Kidney Int 2016; 90: 404- 410

Último modificado: 16 julio, 2017