Riesgo de malformaciones fetales en hipertensas que han recibido inhibidores de la ECA en el primer trimestre

Escrito por| Artículos recientes

Riesgo de malformaciones fetales en hipertensas

Rafael Marín 01/01/2017

Resumen:

Antecedentes.-  Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS) tienen una prescripción frecuente en mujeres jóvenes con HTA incluso en edad fértil. La toxicidad fetal en el segundo y tercer trimestre del embarazo está bien reconocida y están claramente contraindicados. Los estudios en el trimestre primero muestran datos contradictorios.

Métodos.-  El estudio es retrospectivo y toma los datos del programa de salud de EE UU denominado Medicaid que cubre aproximadamente el 40 % de los embarazos de ese país. Se trata de una cohorte extraída entre los años 2000-2010 y recoge las gestaciones que han finalizado con un recién nacido vivo. En el análisis multivariante se incluyeron numerosas variables de confusión que por si mismas pueden aumentar la frecuencia de malformaciones. Tales como la diabetes, HTA, dislipidemia, tabaquismo, abuso de alcohol, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica y cardiopatía isquémica.

El objetivo principal fue verificar la proporción de malformaciones congénitas globales, malformaciones cardíacas y malformaciones del sistema nervioso central (SNC) en las gestantes que habían recibido IECAS versus las no expuestas.

Resultados.- En total se incluyeron 1.333.624 gestaciones. El número global de mujeres que recibieron IECAS en el primer trimestre fue de 4.107. En esta cohorte global la prevalencia de malformaciones congénitas fue superior en las que habían recibido IECAS que en las no expuestas (RR 1,82. IC 95 %1,61-2,06).

El total de gestantes con HTA fue de 18.515 y de ellas 2.631 (14%) recibieron un IECA en el trimestre primero siendo el lisinopril (55%) el más prescrito. Las mujeres hipertensas que recibieron IECAS tenían edad más avanzada, mayor prevalencia de diabetes y de enfermedad renal. También de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y de dislipidemia.

Restringiendo el análisis a la cohorte de embarazos complicados con HTA y tras la inclusión de las diferentes variables de confusión se verificó que las hipertensas que recibieron IECAS (n= 2.631) no mostraron una mayor prevalencia de malformaciones que las hipertensas no expuestas (n= 15.884). El RR para malformaciones globales fue 0,89 (0,75 – 1,21). Para malformaciones cardíacas 0,95 (0,75-1,21). Y para malformaciones del SNC 0,54 (0,26 – 1,11)

Conclusiones.-  Las embarazadas hipertensas que han recibido IECAS en el primer trimestre no tienen un riesgo incrementado de presentar malformaciones congénitas.

Comentario:

En 2013 la Sociedad Americana de Obstetricia y Ginecología recomendó no usar IECAS ni ARA-II en mujeres en edad fértil. (Obstet Gynecol 2013; 122: 1122-31). Sólo en presencia de enfermedad renal crónica con proteinuria puede contemplarse una excepción aunque con estricto seguimiento.

Sin embargo, en la práctica clínica esto no siempre se recuerda. En EE.UU hasta un 40% de hipertensas en edad reproductiva reciben IECAS y hasta un 15% los han tomado en el primer trimestre. (Bateman et al. Hypertension 2012 y PLos one 2012). En nuestro país no tenemos datos reales. Pero en el último decenio las primíparas cada vez tienen una edad más avanzada (35-40 años).

Alguna de ellas ya tiene HTA esencial y está recibiendo medicación antihipertensiva sobre todo IECAS-ARAII. Aunque el test de embarazo suele hacerse muy precozmente puede ocurrir que en las 6 primeras semanas hayan tomado fármacos. Esto vale también para las que los toman porque tienen proteinuria en el seno de una nefropatía glomerular o diabética.

Cooper et al (NEJM 2006) mostraron que la exposición de mujeres a IECAS durante el trimestre primero de la gestación se asociaba con una mayor prevalencia de malformaciones cardiovasculares (CV) y neurológicas. Aunque el estudio incluyó muy pocos casos el tema pareció quedar cerrado. Li D-K et al (BMJ 2011) en una muestra mucho mayor confirmó que el uso de IECAS se asociaba con una mayor prevalencia de malformaciones CV. Pero ese hecho también ocurría con la prescripción de otros agentes antihipertensivos.

Cuando se compararon las hipertensas que habían recibido algún fármaco antihipertensivo con un grupo control de hipertensas no tratadas la prevalencia de malformaciones congénitas era similar.

Se pensó que la HTA por si misma y no la medicación era la responsable de dichas malformaciones. Brian et al (Am J Obstert Gynecol 2015) compararon a embarazadas normotensas con gestantes hipertensas tratadas y no tratadas. La prevalencia de malformaciones congénitas, sobre todo cardiacas, fue mayor en las hipertensas. Pero no hubo diferencias entre las tratadas y las que no recibieron fármacos antihipertensivos.

El estudio aquí comentado corrobora los datos de los estudios más recientes.  Su mayor fortaleza es que incluye la muestra más numerosa sobre estudios de seguridad de IECAS en el primer trimestre y confirma que la HTA debe formar parte de las variables de confusión cuando se analice el tema. Sus limitaciones sólo incluyen recién nacidos vivos y que los datos han sido obtenidos retrospectivamente no siendo posible precisar tiempo de prescripción de IECAS y gravedad de las comorbilidades. Se echa de menos la ausencia de datos sobre la prescripción de ARA II aunque todo haga pensar en la similitud de los resultados.

En definitiva, parece que la exposición de IECAS en el trimestre primero de la gestación no se asocia con una mayor prevalencia de malformaciones. Es una buena noticia para las hipertensas en edad fértil. No obstante, creo deben ser aconsejadas sobre la realización precoz del test de embarazo cuando haya retrasos menstruales. Si es positivo puede ser oportuna la suspensión de esta medicación y su sustitución, si se necesita, por otros agentes como metildopa o, labetalol.

Cita original:
Bateman BT, Patorno E, Desai RJ, Seely EW, Mogun H, Dejene SZ, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and the risk of congenital malformations.
Obstet Gynecol. 2017; 129(1):174-184

Último modificado: 3 mayo, 2018